摘要： 目的  评价 Willis 覆膜支架治疗颅内复杂动脉瘤的临床效果及安全性。  方法  回顾性纳入 2015 年 10 月至 2018 年 1 月上海冬雷脑科医生集团神经外科连续收治的应用覆膜支架治疗的颅内动脉瘤 8 例，所有患者术前脑血管造影明确诊断，术后 3 ~ 12 个月进行临床随访和影像随访。 8 例中颈内动脉眼动脉段 2 例，后交通段 1 例，海绵窦段 3 例，椎动脉 V4 段 2 例；血泡样动脉瘤1 例，梭形动脉瘤 1 例，假性动脉瘤 1 例，囊性动脉瘤 5 例；动脉瘤直径 4 ~ 18 （ 9 ± 4 ） mm ,瘤颈 4 ~ 6 （ 4. 9 ± 1. 0 ） mm;破裂动脉瘤2 例。  结果 8 例患者共使用8 枚支架，6 例患者支架释放后即刻造影动脉瘤不显影；2 例患者存在内漏，予以再次球囊扩张后 1 例内漏完全消失，1 例内漏明显减少，未再进一步处理。 无患者发生手术操作相关并发症。 1 例大动脉瘤伴有内漏患者术后 3 d 动脉瘤再出血，予以闭塞载瘤血管，患者出院时改良 Rankin 量表（ mRS） 评分 3 分。  随访 3 ~ 12 个月，所有患者无新发神经功能障碍，3 例 DSA 随访患者动脉瘤完全治愈，无复发，载瘤动脉通畅，无支架内狭窄，无支架移位。 结论 Willis 覆膜支架治疗颅内复杂动脉瘤疗效较满意，内漏的存在可能是导致动脉瘤术后出血的原因。
 
    关键词： 颅内动脉瘤；Willis 覆膜支架；内漏
 
    颅内大型、宽颈、梭形等复杂动脉瘤的治疗充满挑战，无论是开颅手术夹闭还是介入栓塞治疗均非 常棘手。 介入治疗最大的问题是患者复发率高，常需要接受二次治疗，增加了患者痛苦和治疗费用。Willis 覆膜支架的金属支架内壁上贴有一层可膨胀聚四氟乙烯膜，支架释放覆盖瘤颈后即刻可以隔绝 动脉瘤于血液循环外，迅速治愈动脉瘤。
 
    本研究对8 例应用覆膜支架治疗的颅内复杂动脉瘤的治疗结果进行总结分析如下。
 
    1对象与方法
 
    1. 1对象
 
    回顾性纳入 2015 年 10 月至 2018 年 1 月上海冬雷脑科医生集团神经外科连续收治的应用覆膜支架治疗的颅内动脉瘤 8 例， 患者均经 DSA 检查确诊。  其中男 3 例，女 5 例；年龄 42 ~ 67 （ 51 ± 7） 岁；动脉瘤直径 4  ~ 18 （ 9  ± 4 ） mm, 瘤颈 3  ~ 7 （ 4. 9  ±1. 0） mm;颈内动脉眼动脉段 2 例，后交通段 1 例，海绵窦段 3 例，椎动脉 V4 段 2 例；血泡样动脉瘤 1 例， 夹层动脉瘤 1 例，假性动脉瘤 1 例，囊性动脉瘤 5 例。8 例中，破裂动脉瘤 2 例，表现为自发性蛛网膜下腔出血，其中 1 例为 Fisher 2 级， Ｈunt-Ｈess Ⅲ 级， 另1 例为 Fisher 2 级，Ｈunt-Ｈess Ⅱ 级；6 例未破裂动脉瘤中，3 例为大型动脉瘤（ 直径 > 10 mm），4 例患者表现为间歇性头痛不适，2 例表现为视力下降。 8 例患者    的一般及临床资料见表 1。 本研究经本院伦理委员会审核批准，患者或其家属均签署知情同意书。
 
    纳入标准：（1）年龄18 岁以上；（2）动脉瘤位于颈内动脉脉络膜动脉开口以下部位或椎动脉小脑后下动脉开口以下部位；（3）载瘤动脉较平直，动脉瘤瘤颈 10 mm 以下。  排除标准：（1） 动脉瘤累及胚胎型后交通动脉及小脑后下动脉；（2） 载瘤动脉严重扭曲。
 
    1. 2影像学检查
 
    患者术前均行头部 CT 平扫检查，2 例表现为蛛网膜下腔出血，头部CT 血管成像（ CTA） 明确动脉瘤1 例，阴性 1 例；3 例未破裂大动脉瘤术前均行头部MRI 和 MR 血管成像（ MRA） 检查；所有患者行全脑血管造影明确诊断。
 
    1. 3治疗方法
 
    对所有患者采用气管插管，全身麻醉。 破裂动脉瘤患者术前口服或鼻饲阿司匹林和氯吡格雷各300 mg,未破裂动脉瘤患者术前 3 d 开始口服阿司匹林 100 mg ／ d 和氯吡格雷 75 mg ／ d,支架导管到位后开始术中全身肝素化（ 首剂 70 U ／ kg 静脉注射，每小时追加半量）。 Seldinger 法穿刺右侧股动脉， 置入6 F导管鞘，首先行全脑血管造影明确诊断后，在路径图下将 6 F 导引导管送至颈内动脉入颅段或者椎动脉 V2 至 V3 段水平，载瘤动脉比较弯曲时，需要使用长鞘和中间导管 Navien（ 美国 Medtronic 公司），增强导管支撑力；西门子双 C 血管造影机根据 3 D旋转重组选择两个工作角度，根据载瘤动脉直径、动脉瘤位置和瘤颈大小选择合适的 Willis 支架（ 中国Microport 公司）。
 
    Willis 支架释放技术要点：路径图下，微导丝首先越过动脉瘤瘤颈以远至少 10 cm,微导丝引导下快速交换支架系统至瘤颈部位，多角度造影确定最佳 支架着陆位置，确保支架覆盖动脉瘤瘤颈远近端各  3 mm 以上，空白路图下开始缓慢充盈球囊，维持 10 s 后快速泄掉球囊并复查造影，如果动脉瘤完全不显影，则表明贴壁满意，撤出球囊结束手术；如果内漏存在，动脉瘤仍显影，给予造影三维重组以判断支架贴壁情况，根据内漏流量大小、位置等决定予以观察或者球囊再扩张或者叠加另外 1 枚覆膜支架。
 
    1. 4术后处理
 
    术后患者转至神经重症监护病房观察，给予肝素自然中和。 手术次日起予以每日口服阿司匹林100 mg 和氯吡格雷 75 mg,持续 3 个月，3 个月后开始停用氯吡格雷， 每日口服阿司匹林 100 mg 维持3 个月，术后 6 个月根据 DSA 复查情况决定是否停用阿司匹林。
 
    1.5手术效果评价及随访
 
    手术效果评价根据术后即刻造影结果分为 2 类，即动脉瘤完全闭塞（ 动脉瘤完全不显影） 和内漏（ 少量对比剂渗入瘤腔）。 于术后3 ~ 12 个月对所有患者进行临床随访，记录改良 Rankin 量表（ mRS）评分，术后 6 ~ 12 个月进行影像随访[ 包括 DSA 随访和（ 或） 头部 MRI 随访]。
 
    1结果
 
    2.1手术结果
 
    8 例患者共使用8 枚支架，其中3 例患者因载瘤血管过于扭曲，6 F Envoy 导管支撑力不足，改用长鞘加 Navien 导管，支架一次释放成功。 6 例患者支架释放后即刻造影动脉瘤不显影；2 例患者存在内漏，予以再次球囊扩张后，1 例内漏完全消失，动脉瘤不显影，1 例内漏明显减少，未再进一步处理。 无手术操作相关并发症。 2 例蛛网膜下腔出血患者出院时 mRS 评分 1 分；1 例大动脉瘤伴有内漏患者术后 3 d 动脉瘤再出血，予以闭塞载瘤血管，患者出院时mRS 评分 3 分；其余 5 例患者出院时mRS 评分 0 分。
 
    2. 2随访结果
 
    所有患者无新发神经功能障碍，2 例蛛网膜下腔出血患万者方术数后据12 个月随访时 mRS 评分 0 分，1 例    闭塞血管患者术后 12 个月随访时 mRS 评分 3 分。所有患者头部 MRI 检查无新发脑缺血灶或者微出血灶。 3 例 DSA 随访患者动脉瘤完全不显影，无复发，载瘤动脉通畅，无支架内狭窄，无支架移位。
 
    典型病例 1 女，67 岁，10 年前体格检查时发现右侧中颅底脑膜瘤， 外院行肿瘤部分切除术， 2015 年 11 月于上海冬雷脑科医生集团神经外科复查头部 MRI 怀疑鞍旁动脉瘤， 并行脑血管造影
 
    （ 图 1a） 及 3D 重组（ 图 1b），证实右侧颈内动脉后交通段假性动脉瘤（ 直径 6 mm × 7 mm,瘤颈 3 mm）。神经系统体格检查阴性。 结合病史，考虑该动脉瘤为中颅底脑膜瘤侵袭颈内动脉致颈内动脉壁损伤所致，假性动脉瘤诊断成立，故采用覆膜支架治疗。 术中置入 Willis 覆膜支架 1 枚，瘤颈封堵满意，瘤内对比剂滞留（ 图 1c）；3D DSA 重组提示支架贴壁良好，瘤颈封堵完全（ 图 1d）。  临床随访 12 个月患者无新发神经功能障碍，mRS 评分 0 分。
 
    典型病例 2 女，54 岁，因左眼视力下降 1 年检
 
    查发现颅内动脉瘤，于 2017 年 8 月 10 日入上海冬雷脑科医生集团神经科治疗。 术前体格检查示，左眼视力 0. 5,右眼视力 1. 0,双眼视野无缺损，余神经系统体格检查阴性。 脑血管造影示左颈内动脉眼动脉段大型动脉瘤， 直径 18 mm  × 17 mm, 瘤颈 7 mm
 
    （ 图 2a），动脉瘤较大，普通支架结合弹簧圈治疗容易复发，而且该段血管较平直，故予以 Willis 覆膜支架治疗，同时结合弹簧圈促进瘤内血栓形成，术后即刻动脉瘤基本不显影，但存在微量内漏（ 图 2b），术后第 3 天患者突发剧烈头痛，头部 CT 平扫示动脉瘤破裂出血（ 图 2c），脑血管造影证实动脉瘤急性破裂出血 （ 图 2d ）， 予以弹簧圈闭塞患侧载瘤动脉
 
    （ 图 2e），右侧颈内动脉造影提示前交通动脉发育良好，左侧半球血供由右侧颈内动脉通过前交通动脉代偿较满意（ 图 2f）。  患者术后出现右侧肢体偏瘫，出院时和术后 12 个月随访 mRS 评分均为 3 分。
 
    1讨论
 
    颅内动脉瘤的介入栓塞治疗包括单纯弹簧圈栓塞治疗、支架辅助栓塞、球囊辅助栓塞治疗、血流导向装置，对于复杂颅内动脉瘤常需要使用辅助技术栓塞。 血流导向装置是目前临床证据充分的治疗复杂颅内动脉瘤的装置，但是由于价格昂贵，尚不能普及。 自 2006 年 Li 等[1] 首先报道了采用 Willis 覆膜支架治疗颅内动脉瘤的经验，覆膜支架治疗颅内动脉瘤的报道逐步增多[2-3] 。
 
    Willis 覆膜支架是一种球囊扩张支架，由 3 部分组成：裸支架、可膨胀聚四氟乙烯膜和球囊导管。 裸支架钴铬合金丝经激光镂刻而成（ 直径 0. 06 mm），具有分段的、开放式的网状结构。 可膨胀聚四氟乙烯膜呈管状，厚度 30 ~ 50 μm,膜两端与支架固定在一起，其余部分为游离状态，其优点是既可以隔绝动脉瘤于血液循环外，迅速治愈动脉瘤，又能促进新生内皮细胞的生长和覆盖，覆膜支架与球囊导管的整合采用嵌式压握技术，整合后 Willis 覆膜支架的外径直径 3. 8 F[4-5] 。 覆膜支架的以上特点决定了其顺应性相对于目前常用的颅内支架如 Neuroform、Entreprise、Lvis   支架等更差， 因此释放起来要求：
 
    （1） 有支撑力更强的支撑通道；（2） 载瘤动脉不能太过弯曲，尤其是动脉瘤所在部位的载瘤动脉更应当平直，以利万于方支数架据的打开和贴壁。鉴于此，覆膜支架在动脉瘤栓塞治疗中的应用受到限制，其主要适用于颈内动脉和椎动脉颅外段动脉病变。 本研究中有 3 例患者因为载瘤动脉过度扭曲，使用常规 6 F 导管无法提供有效支撑，改用长鞘加 Navien 导管成功释放支架。 同时，对于存在重要血管分支部位的动脉瘤，覆膜支架一般不适用，因为在封堵动脉瘤瘤颈的同时分支血管开口也被封闭，导致对应区域的组织缺血。 对于眼动脉段动脉瘤，应用覆膜支架前应先进行球囊闭塞试验，观察颈外动脉对眼动脉的代偿情况，如果无代偿或代偿不良应该放弃覆膜支架[6] 。王武等[3] 报道采用的覆膜支架治疗的 198 例颅内段颈内动脉病变的治疗结果，   其中囊性动脉瘤88 例，外伤性动脉瘤 19 例，假性动脉瘤 35 例，外伤性颈动脉海绵窦瘘 56 例，技术成功率达到 98. 5% 。术后 3 ~ 6 个月随访复查 DSA,显示病变完全不显影196 例，临床随访 3 ~ 20 个月，存活患者无新发神经系统体征。 本研究 8 例患者术后即刻 6 例动脉瘤完全消失，随访 3 例 DSA 患者动脉瘤无复发，无血管内狭窄。 内漏是覆膜支架置入后常见问题，发生率高达 18% [3] 。 本组 2 例内漏患者中，1 例经球囊再扩张后内漏消失，另 1 例经球囊再扩张后内漏减轻， 但术后 3 d 动脉瘤再出血，表明内漏的存在仍是导致动脉瘤再出血的危险因素。 内漏原因可能包括载瘤动脉形态不规则、直径不均匀、膜在瘤颈贴壁不全、侧支血管的逆流等[7] 。 如果存在内漏，血流只进不出，瘤内血流动力学发生变化，局部瘤壁张力、压力增高，导致动脉瘤出血。
 
    使用覆膜支架治疗颅内动脉瘤需要注意以下两点：（ 1 ）  由于支架太大可能会损伤甚至撕破血管，而支架太小又容易出现内漏， 所以支架的尺寸选择非常重要。 笔者通常选用两个角度测量的平均值作为参考，应根据病变血管远近端的最大径作为选择支架大小的标准； 支架的长度应该尽量选择比较短的型号， 支架太长通过性差， 很难完全打开，贴壁不良，容易内漏。 （ 2 ） 球囊充盈要慢，因为在充盈球囊时支架可能会有移位， 充盈球囊时时刻注意支架位置， 最好在空白路图下充盈球囊， 分辨率比较高； 球囊充盈后如发现血管转折处有充盈缺损， 表明该处支架内陷未打开，需要重新扩张，否则将会影响长期疗效。  （3） 如果发现有内漏存在，首先要判断内漏的原因，如果是支架局部贴壁不良所致，可以通过再次球囊扩张成形消 除内漏，如果是动脉瘤瘤颈覆盖不全，则需要采用第2 枚支架来覆盖瘤颈以消除内漏。
 
    Willis 覆膜支架对部分颅内动脉瘤效果比较满意， 内漏存在可能是导致术后动脉瘤再出血的原因，尚需 大样本、随机对照研究进一步明确其安全性和有效性。