摘要： 目的 探讨应用血流导向装置 Pipeline（ PED） 治疗前循环大型和巨大型颅内动脉瘤的中长期疗效及安全性。 方法 回顾性分析 2014 年 12 月至 2016 年 12 月冬雷脑科医生集团连续纳

 

    入采用 PED 治疗的 36 例 36 个颅内大型和巨大型动脉瘤的资料。  瘤径为 12 ~ 33 mm, 平均（16. 6 ±

 

    4. 5） mm;瘤颈为 4 ~ 10 mm,平均（6. 1 ± 1. 5） mm。  动脉瘤位于颈动脉海绵窦段 8 例，颈内动脉眼动脉段 22 例，颈内动脉后交通段 5 例，大脑中动脉 M1 段 1 例。  单纯 PED 治疗 7 例，PED 联合弹簧圈治疗 28 例，双枚 PED 治疗 1 例。 采用 Raymond 分级评价动脉瘤栓塞程度，采用改良 Rankin 量表（ mRS） 评分评价患者预后。 结果 （1） 患者临床预后采用电话和门诊随访，随访 6 ~ 33 个月， DSA 随访 25 例，动脉瘤完全闭塞（ Raymond Ⅰ 级） 23 例（ 92% ）， 近全闭塞（ Raymond Ⅱ 级） 2 例（8% ）。 （2）7 例接受单纯PED 治疗者，6 个月随访完全治愈4 例，1 例次全闭塞，2 例未愈；到最后一次随访（33 个月） 治愈 6 例，1 例动脉瘤逐步缩小；28 例 PED 联合弹簧圈治疗者，17 例接受 DSA 随访，随访 6 ~ 8 个月，动脉瘤均已完全闭塞（ RaymondⅠ级）；双枚 PED 治疗 1 例术后 8 个月 DSA 访可见微小动脉瘤样显影，15 个月随访动脉瘤基本闭塞。 （3） 手术后经 MRI 证实，发生无症状性散在斑点状缺血灶10 例，脑实质出血 4 例，其中 1 例死亡，1 例经治疗恢复良好（ mRS 1 分），另外 2 例为无症状脑出血。 24 例患者的占位效应消失，8 例有明显改善，3 例无明显变化。 结论 PED 治疗颅内大型和巨大型动脉瘤闭塞率高，中期随访结果显示 PED 结合弹簧圈治疗动脉瘤的闭塞率高于单纯PED 治疗；长期随访结果显示，单纯PED（ 包括单枚或多枚） 治疗者闭塞率随着时间的延长逐步升高。 手术的安全性尚需大样本研究进一步证实。

 

    关键词： 颅内动脉瘤，大型和巨大型；Pipeline 栓塞装置；闭塞率；随访

 

    血流导向装置 Pipeline（ Pipeline embolization device,PED） 是治疗颅内动脉瘤的一种新型材料，由 48 支合金丝编织成密网孔支架，金属覆盖率高达

 

    35% ,一方面可有效起到血流导向作用，另一方面又可兼顾侧支血管的通畅。 笔者回顾性分析采用 PED 治疗的前循环大型和巨大型动脉瘤患者资料，以探讨 PED 的疗效及并发症。

 

    1对象与方法

 

    1. 1对象

 

    治疗的前循环大型和巨大型动脉瘤 36 例患者36 个动脉瘤的资料，其中男 7 例，女 29 例； 年龄为    10 ~ 69 岁，平均（45 ± 11） 岁。  瘤径 12 ~ 33 mm,平均

 

    （16. 6 ± 4. 5） mm,瘤颈4 ~ 10 mm,平均（6. 1 ± 1. 5） mm。

 

    动脉瘤位于颈动脉海绵窦段 8 例，颈内动脉眼动脉段22 例，颈内动脉后交通段5 例，大脑中动脉M1 段1 例；囊状动脉瘤 30 例，夹层动脉瘤 6 例；所有动脉瘤均为未破裂动脉瘤。 临床表现头痛 15 例，头晕10 例，视力下降 15 例，眼睑下垂 11 例，复视 5 例， 短暂性脑缺血发作（ TIA）1 例。

 

    1.2 纳入和排除标准

 

    纳入标准：经 DSA 证实为脑内前循环未破裂大型和巨大型动脉瘤，包括囊状动脉瘤和夹层动脉瘤。排除标准：（1） 血管条件差不宜介入手术者；（2） 急性出血伴万有方明数显据颅内血肿需要开颅手术者；（3） 无法服用抗血小板聚集药物者；（4） 肝肾等系统性严重疾病。

 

    1. 3 围手术期管理

 

    抗血小板聚集用药方案及 PED 支架（Medtronic,美国） 置入技术同文献[1]。 术前常规口服 3 ~ 5 d 双联抗血小板聚集药物，手术日给予负荷剂量。 在全身麻醉下，置入 6 F 长鞘、Navien 导管建立动脉通道，支架导管到位后开始给予肝素化，术后常规行头部 MRI 液体衰减反转恢复（ FLAIR） 序列检查有无脑缺血灶。 对瘤径 > 15 mm 的动脉瘤术后给予甘露醇及激素治疗，无并发症者术后 3 d 出院。

 

    采用 DSA 评价动脉瘤闭塞效果，采用 Raymond分级标准评价动脉瘤闭塞程度，mRS 评价患者临床预后。

 

    2 结 果

 

    1.1 动脉瘤栓塞后即刻表现

 

    36 例患者均顺利完成 PED 释放，除 1 例支架中部打开不良外， 其余贴壁良好。 35 例置入 PED 1 枚， 1 例置入 PED 2 枚。 单纯 PED 治疗 7 例（ 海绵窦段4 例，颈眼动脉瘤 3 例）；PED 结合弹簧圈治疗 28 例， 双枚 PED 治疗 1 例。 所有患者在PED 置入载瘤动脉覆盖瘤颈后，动脉瘤腔内均可见不同程度的对比剂滞留。

 

    2. 2 随访情况

 

    临床预后采用电话和门诊随访，随访 6 ~ 33 个月。 DSA 随访 25 例。 另 11 例中，7 例接受电话随访，患者主诉临床症状完全消失，失访 4 例。

 

    动脉瘤完全闭塞（RaymondⅠ级）占 92% （23 例）， 近全闭塞（Raymond Ⅱ级）占 8% （2 例），其中 PED 结合弹簧圈治疗的颅内动脉瘤在 6 ~ 8 个月随访时， 17 例均已完全闭塞（ Raymond Ⅰ级），1 例 PED 结合弹簧圈治疗的颈动脉眼动脉段动脉瘤 6 个月复查，见同侧颈动脉闭塞， 但无临床症状。 7 例单纯PED 治疗的动脉瘤 6 个月随访时，4 例颈动脉海绵窦段大型或巨大型动脉瘤均完全闭塞（ Raymond Ⅰ 级） ,载瘤动脉通畅；3 例颈动脉眼动脉段动脉瘤中，1 例次全闭塞（ Raymond Ⅱ 级） ,2 例未愈（ Raymond Ⅲ 级）。 到33 个月随访时，2 例颈动脉眼动脉段动脉瘤完全闭塞（ Raymond Ⅰ级），另 1 例颈动脉眼动脉段动脉瘤闭塞进一步改善，瘤腔逐步缩 小，仅瘤颈处少量不规则对比剂充盈，达到 Raymond Ⅱ 级闭塞。 置入双枚 PED 1 例 8 个月随访时可见微小动脉瘤样（ 约 3 mm） 显影，15 个月随访显示动脉瘤瘤颈少量显影，头部 MRI 检查提示动脉瘤瘤体仅微小残留。 24 例患者的术前症状完全消失，8 例有明显改善，3 例无明显变化。

 

    2.3并发症

 

    围手术期 MRI FLAIR 序列检查显示 10 例无症状性斑点状脑缺血病灶，其中 9 例位于治疗动脉瘤同侧大脑半球，1 例位于双侧大脑半球。 术后共发生脑实质出血 4 例，无症状 2 例，死亡 1 例；术后次

 

    日出血 2 例，第 9 天出血 1 例，第 15 天出血 1 例；其中 3 例位于同侧大脑半球，1 例为同侧大脑和小脑半球。 1 例大脑中动脉夹层动脉瘤采用 PED 结合弹簧圈治疗后第 2 天突发脑出血，予以开颅血肿清除，

 

    20 d 出院时 mRS 2 分，术后 6 个月及 1 年门诊随访mRS 1 分。 1 例颈动脉后交通段巨大动脉瘤术后 40 d 破裂，患者剧烈头痛，动眼神经麻痹，再次置入 PED 1 枚， 18 个月随访时动脉瘤基本治愈， mRS 0 分。 对本组患者 2015 年 9 月起降低围手术期阿司匹林和氯吡格雷用量至每日分别为 100 mg和 75 mg 口服后，再无脑实质出血并发症发生。

 

    典型病例 男，29 岁，因头痛 2 个月于 2016 年7 月入院，神经系统查体阴性。 术前左颈内动脉造影见颈内动脉末端巨大动脉瘤（ 图 1a）。 术前拟行PED 结合弹簧圈栓塞治疗，PED 置入后发现动脉瘤不显影，遂行单纯 PED 治疗。 PED 释放到位，显示支架局部万贴方壁数不据良（ 图 1b）。 术中造影示支架内局    部血栓形成，经导管注射替罗非班（ 图 1c）。 术后即刻造影示M1 起始部狭窄，动脉瘤少量显影（ 图1d）。PED 置入后 40 d 动脉瘤再破裂，头部 CT 显示蛛网膜下腔出血（ 图 1e）。 入院复查 DSA 提示动脉瘤复发并破裂（ 图 1f）。 置入第 2 枚 PED 后见瘤内对比剂明显滞留（ 图 1g,1h）。  术后第 8、15  个月复查 DSA 动脉瘤基本治愈， 残留显影逐步缩小（ 图 1i, 1j），支架贴壁良好（ 图 1k）。

 

    3 讨 论

 

    2.1 PED 的疗效及并发症处理

 

    文献报道 PED 治疗颅内大动脉瘤的闭塞率为75. 0% ~ 85. 5% ,颅内出血率 2. 0% ~ 2. 2% ,残疾率7. 1% ~ 9. 5% ,再治疗率 3. 0% , 动脉瘤破裂发生率0. 4% [2-4] 。 本组结果闭塞率和出血率与此类似。Hu 等[5] 认为，介入材料涂层脱落导致的脑实质微栓塞可能与脑实质出血有关，但本组 1 例患者出血位于同侧小脑皮质，似乎也不能用这一理论解释。 阿司匹林等抗血小板聚集药物的应用虽会增加出血风险，但无法解释脑出血均在 PED 置入侧的现象。 而传统支架治疗颅内动脉瘤术后出血的发生率仅为1% ,同侧脑出血的发生率仅为 0. 36% [6] 。 这种差异显示 PED 后脑出血机制比较复杂。  另外， 由于PED 置入时微导丝远端通常需要到达大脑中动脉M3、甚至 M4 以远的分支，可能造成远端血管损伤。动脉瘤瘤体和流出道血栓形成，而流入道却未闭塞， 可能是动脉瘤再次破裂出血的原因[7] 。 然而，笔者在降低抗血小板聚集药物用量后，本组患者再未发 生过脑出血的并发症。 故 PED 置入后脑出血的原因考虑为综合因素。

 

    3. 2 单纯PED 治疗颅内动脉瘤的适应证和技术要点

 

    单纯 PED 治疗颅内小动脉瘤的完全闭塞率可达 100% [1] , Saatci 等[8] 认为单纯 PED 治疗颅内动脉瘤时，随着随访时间的延长，动脉瘤的闭塞率从6 个月的 91. 2% 上升至 24 个月的 94. 6% % ,大动脉瘤和巨大动脉瘤的闭塞率为 88. 3% ,与本组结果相似。 Nossek 等[9] 认为，单纯 PED 置入（ 不联合弹簧圈） 尤其适用于动脉穿支较多的位置，防止多支架对血管穿支的影响。 本组对 3 例颈动脉眼动脉段动脉瘤患者采取置入 1 枚 PED 支架治疗，2 例动脉瘤完全闭塞，1 例次全闭塞。 其中 1 例术后即刻可见瘤内对比剂滞留，6 个月随访动脉瘤缩小，但大部分瘤体仍显影；此后开始停用阿司匹林，22 个月随访动脉瘤瘤体继续缩小，达到次全闭塞。 另1 例患者术后即刻动脉瘤无明显变化，术后 6 个月复查提示动脉

 

    瘤次全闭塞，此后开始停用阿司匹林，术后 33 个月复查动脉瘤完全消失。 显示即使对于眼动脉段的大动脉瘤，尤其是位于颈动脉床突段前壁的动脉瘤，即使瘤内不填塞弹簧圈，仍然可以取得治愈的效果。考虑可能原因是， （ 1 ） PED 血流导向作用支架： Pipeline 金属覆盖率为 30% ~ 35% ,瘤颈口局部推

 

    密支架后，金属覆盖率进一步提高，血流导向作用进一步增强万，瘤方体数内据血流逐步减慢，血液中有形成分沉积形成血栓，动脉瘤腔逐步缩小直至愈合；（2） 瘤颈口血栓形成：由于 Pipeline 密网支架金属丝的致栓性，瘤颈口网孔上逐步形成血栓，网孔闭塞，血流流入瘤体受限， 动脉瘤逐步愈合；（ 3 ） 支架内皮化过程[10] :支架置入血管后，支架表面逐步内皮化，甚至完全内皮化，从而完全将动脉瘤与循环血液隔离，达到血管完全重塑，随着内皮化过程的进展，动脉瘤瘤体逐步变小；（4） 抗血小板聚集药物的作用：通常在置入颅内支架后，需要口服抗血小板聚集药物半年到 1 年，甚至 1 ~ 2 年或终生。 本组 2 例患者在停用抗血小板聚集药物后，动脉瘤呈现逐步缩小趋势，可能与抗血小板聚集药物延迟动脉瘤内血栓形成过程有关。

 

    3. 3PED 联合弹簧圈治疗颅内动脉瘤的适应证和技术要点

 

    对于直径 > 1. 5 cm 的动脉瘤，采用 PED 联合弹簧圈技术治疗，可促进动脉瘤内较快血栓形成最终闭塞。 文献报道此方法动脉瘤闭塞率达 100% [1] , 但对是否需要动脉瘤内致密填塞还是疏松填塞弹簧圈尚有争议，即便是疏松填塞也是一个模糊的概念， 无法量化。 本组 28 例患者采用 PED 联合弹簧圈疏松填塞治疗，DSA 随访到 17  例显示动脉瘤闭塞率 100% ,动脉瘤占位效应也逐步缓解。 Lin 等[11] 报道29 例 Pipeline 联合弹簧圈治疗颅内动脉瘤结果，动脉瘤平均直径 16. 3 mm,平均随访 9. 9 个月，动脉瘤完全闭塞率达 93. 1% ,高于单纯 PED 闭塞率（74. 7% ）。Nossek 等[9] 认为，疏松填塞动脉瘤可以减少弹簧圈突入至载瘤动脉的概率，同时可减轻动脉瘤占位效应。该组 27 例 28 个动脉瘤应用Pipeline 结合弹簧圈疏松填塞技术，即刻动脉瘤闭塞率达到 82% ,DSA 随访动脉瘤闭塞率 100% ,与本组结果相似。

 

    3.4重叠 Pipeline 技术治疗颅内动脉瘤的适应证和技术要点

 

    Kallmes 等[4] 对 793 例颅内动脉瘤应用 Pipeline 治疗经验显示，对大型或巨大型动脉瘤更倾向于使用多支架重叠技术。 重叠 Pipeline 技术通过提高动脉瘤瘤颈处金属覆盖率达到阻止血流进入动脉瘤腔、促进瘤内血栓形成、加速支架内膜化的作用，达到治愈动脉瘤的目的，一般适用于夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤、 密网支架治疗后动脉瘤未愈合情况。Nossek 等[9] 建议，对于颈眼动脉瘤采用多支架技术。但也有体外动脉瘤模型实验显示，尽管置入多枚密网孔支架能显著降低窄颈动脉瘤内最大血流量，但对于宽颈、血管弯曲向凸面的动脉瘤，多枚 PED 置入降低动脉瘤内血流作用有限  同时动脉瘤内静态压力亦无变化。 本组 1 例双枚 PED 治疗的颈动脉末端巨大动脉瘤（ 典型病例），首先采用 1 枚 PED 支架覆盖瘤颈释放后，动脉瘤即刻不再显影，因此放弃在动脉瘤内填塞弹簧圈。 然而，患者术后持续头痛，术后 40 d 突然出现剧烈头痛，头部 CT 提示动脉瘤破裂出血，急诊脑血管造影发现动脉瘤完全充盈复发，置入第 2 枚 PED 后，动脉瘤体内对比剂滞留    明显，术后给予阿司匹林和氯吡格雷双抗，术后 8、15 个月脑血管造影复查示动脉瘤基本治愈。 可见显影处与颈内动脉之间有支架隔离。 提示对于破裂出血的颅动脉瘤双 PED 治疗效果可靠。

 

    PED 结合弹簧圈治疗颅内大型或巨大型动脉瘤疗效确切，动脉瘤闭塞率高；单纯 PED 治疗颅内动脉瘤，动脉瘤的闭塞率会随着时间的延长逐步增加，对于部分未完全闭合的动脉瘤可以采取停用抗血小板聚集药物，继续随访观察或采用重叠支架技术治疗。但PED 置入术的安全性尚需大样本研究进一步证实。