【摘要】目的 评价Willis覆膜支架治疗创伤性颈动脉海绵窦痿（traumatic carotid cavernous fistula, tCCF）的有效性和安全性。方法 回顾性分析2015年11月至2018年6月期间上海市浦南医院 应用Willis覆膜支架治疗的7例tCCF患者的影像学和临床资料。结果7例患者共使用7枚Willis支 架。其中6例支架释放后即刻造影示痿口完全消失；1例存在少量内漏，予以再次球囊扩张后仍有少 量内漏，未做进一步处理。无手术操作并发症。3~12个月随访时，所有患者均无新发神经功能缺 损；2例患者血管造影随访显示痿口完全消失，未复发，颈内动脉通畅，无支架内狭窄和支架移位。 结论 Willis覆膜支架可作为tCCF的治疗方法，疗效满意，安全性良好。

 

    【关键词】颈动脉海绵窦痿；颅脑损伤；支架；颈内动脉；治疗结果

 

    创伤性颈动脉海绵窦痿是因外伤造成颅底骨折，颈内动脉与海绵窦同时受损并出现异常沟通所致，约 占颈动脉海绵窦痿（carotid cavernous fistula, CCF） 的75% o其主要临床表现包括搏动性眼球突出、颅 内杂音和眼球运动障碍，伴球结膜和睑结膜充血、水 肿，有些患者还伴有颅内出血等症状。目前该病首 选介入治疗，可解脱球囊技术栓塞治疗的费用低廉， 治愈率高达90%以上。不过，球囊早泄、早脱、移位 等使得该方法存在一定局限性，复发率较高。覆膜 支架治疗tCCF的优势在于既能解剖重建血管修复 痿口，又可避免栓塞海绵窦，因此有可能成为tCCF 的首选治疗方法⑴O本研究对Willis覆膜支架治疗 的7例tCCF患者的资料进行回顾性分析。

 

    1对象和方法

 

    1.1研究对象

 

    回顾性纳入2015年11月至2018年6月在上海 市浦南医院接受Willis覆膜支架治疗的tCCF患者。 纳入标准：（1）数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）证实 CCF；（2）有明确 CCF 的临 床表现；（3）有明确颅脑外伤病史；（4）年 龄＞18岁。排除标准：（1）血管弯曲，不适合覆膜支 架治疗；（2）患者无法口服抗血小板药；（3）伴有禁 忌手术的其他系统性疾病。

 

    1.2治疗方法

 

    术前3 ~7 d开始口服阿司匹林（100 mg/d）和氯 毗格雷（75 mg/d） 0所有患者均采用气管插管，全身 麻醉，支架导管到位后开始术中全身肝素化（首剂 .70 U/kg静脉注射，每小时追加半量）。Seidinger法穿 刺右侧股动脉，置入6 F导管鞘，全脑血管造影明确诊 断，路径图下将6 F导引导管送至颈内动脉岩骨段水 平，病变血管比较弯曲时需要使用长鞘和中间导管 Navien（美国Medtronic公司）以增强导管支撑力；根据 3D旋转重建选择2个投射角度，根据病变部位血管直 径、痿口位置和大小选择合适的Willis覆膜支架 （Willis? intracranial stent graft system,中国Microport 公司）。在路径图下，在微导丝引导下快速交换支架 系统至痿口位置，多角度造影确定最佳支架着陆位 置，确保支架覆盖痿口远近端各4 mm以上。空白路 图下开始缓慢充盈球囊，命名压维持10 s,快速卸掉 球囊后复査造影。CCF完全不显影表明贴壁满意，撤 出球囊结束手术。如果存在内漏，CCF仍显影，则行 CT判断支架贴壁情况，根据内漏流量大小、位置等决 定予以观察或球囊再扩张或叠加另外1枚覆膜支架。

 

    1.3术后处理和随访

 

    术后患者送神经重症监护室观察，自然中和肝 素。手术次日起予以口服阿司匹林（100 mg/d）和 氯毗格雷（75 mg/d）持续3个月，然后阿司匹林 （100 mg/d）单药治疗维持3个月，再根据DSA复査 情况决定是否停用阿司匹林。所有患者在术后3 ~ 12个月时进行临床随访和（或）影像学随访。

 

    2 结果

 

    研究期间共收治10例tCCF患者，3例因病变侧 颈内动脉过度迂曲而采用静脉入路海绵窦栓塞治 疗，其余7例患者均采用Willis覆膜支架治疗。其 中，男性5例，女性2例；年龄39 ~ 65岁，平均46岁； 高空坠落伤4例，交通事故伤3例；1例患者表现为 受伤后1周突发鼻腔大出血，其余6例在受伤后 2周~6个月出现进行性症状：眼球突出6例、颅内 杂音5例、视力下降2例、复视3例（表1）。DSA显 示，7例患者均为单一痿口，其中3例痿口位于颈内 动脉海绵窦段水平段，4例位于上升段；7例向同侧 眼上静脉引流，4例为同侧海绵窦引流，3例为双侧 海绵窦引流。7例患者共使用7枚支架，6例支架释 放后即刻造影提示痿口完全栓塞，未显影；1例存在 内漏（图1），予以再次球襄扩张后仍有少量内漏，未 予进一步处理。无手术操作相关并发症。所有患者 均在术后1周内出院，颅内杂音均消失，眼球突出均 不同程度改善。

 

    术后3 ~ 12个月临床随访显示，所有患者均无 新发神经功能缺损。6例眼球突出的患者完全恢复 正常，所有患者颅内杂音消失。2例视力下降的患 者中1例完全恢复正常，1例明显改善。3例复视患 者完全恢复正常。2例患者DSA随访显示颈动脉 通畅，痿口完全消失（图2），无复发，无支架内狭窄 和支架移位。

 

    3讨论

 

    虽然可解脱球囊栓塞痿口是治疗tCCF的经典 术式，但同时也存在一些可能会降低远期治疗效果 的缺陷：（1）痿口太小时球囊难以进入；（2）痿口太 大时球囊难以闭合；（3）痿口有尖锐物时（如骨折片 或异物片）可刺破球囊；（4）球囊自泄。通过动脉途 径或静脉途径应用弹簧圈结合Onyx胶治疗可解决 以上问题Ml。不过，该方法在注射Onyx胶时有可 能会出现反流进而导致脑缺血并发症，因此球囊保 护常作为一种辅助性保护手段，同时结合弹簧圈栓 塞也可限制Onyx胶的过度弥散。该治疗技术的新 发神经功能缺损发生率为7%⑶。也有作者采用密 网支架治疗tCCF[45]，但常需结合弹簧圈或多枚密 网支架治疗。Wendl等⑸对一组14例CCF患者进行密网支架治疗，总共置入59枚密网支架和291枚 弹簧圈，术后即刻3例患者痿口消失，7例患者少量 残余，4例患者痿内血流量明显降低，20个月随访显 示所有患者痿口均消失。然而，该方案所需费用极 其昂贵，并不适合中国国情。

 

    覆膜支架的外径为3.8F⑹。其优点是通过支架完 全封堵痿口，既能防止动脉血流入海绵窦，又能保持颈内动，Willis覆膜支架是一种球囊扩张支架，由裸支 架、可膨胀聚四氟乙烯膜和球囊导管组成。可膨胀 聚四氟乙烯膜呈管状，厚度约30-50 am,膜两端与 支架固定在一起，其余部分为游离状态。覆膜支架 与球囊导管的整合采用嵌式压握技术，整合后Willis支撑力更强的支撑通道且颈内动脉不能 太过弯曲，尤其是痿口所在部位的血管更应平直，以 利于支架的打开和贴壁。本研究期间3例患者因病 变颈动脉过度迂曲而未能入组治疗。Li等⑺应用 覆膜支架治疗12例tCCF患者，11例顺利到位释放， 1例因颈动脉过度迂曲支架无法到位，改为静脉入 路填塞海绵窦治疗；9例患者术后即刻痿口消失， 2例内漏患者通过再次球囊扩张后痿口完全封闭。 本组7例患者中有6例在支架置入后即刻痿口消失； 1例存在内漏，经再次球囊扩张仍有少量内漏，未予 进一步处理，随访时痿口也完全消失。内漏存在的 原因主要与支架局部贴壁不良有关，由于覆膜支架 本身顺应性相对较差，而病变血管通常存在一定的 弯曲，球囊扩张释放打开支架时局部受力不均可能 是支架贴壁不良的原因之一。通过血管造影和CT 确认支架内漏患者支架贴壁不良的精确部位，调整 球囊位置再次扩张或再释放1枚支架通常可以消除 内漏⑻。

 

    Willis覆膜支架治疗tCCF时CCF痿口中长期 完全消失率高达100% ”切O Wang等⑻报告25例 tCCF患者，总共应用44枚支架，最长随访88个月 （平均30个月），27个CCF完全治愈，无复发；23例 患者症状完全恢复正常，2例患者症状明显改善。 本组资料临床随访显示症状完全消失。然而，Willis 覆膜支架置入后支架内再狭窄问题也需要重视，文 献报告支架内再狭窄发生率为10%?13%[10-12]o 术后不规律服用抗血小板药、颈动脉粥样硬化、糖尿 病、多支架、病变长度和支架置入后血管腔直径大小 等都是导致支架内再狭窄的危险因素，其中前两者 是导致支架内再狭窄的独立危险因素。因此，置入 支架后必须个体化足量足疗程服用抗血小板药和他 汀类药物以减少支架内狭窄的发生。

 

    使用覆膜支架治疗tCCF需要注意以下2点。 首先，支架的尺寸选择非常重要，释放支架前一定要 反复多角度测量痿口远近端血管直径。我们通常选 用2个角度测量的平均值作为参考，且宁大勿小，并 将病变血管远近端最大直径作为选择支架大小的标 准。应尽量选择比较短的支架，过长的支架通过性 较差，而且因很难完全打开而导致贴壁不良，易发生 内漏。病变段较长时，可选择2枚较短的支架重叠 释放。其次，球囊充盈要慢。因为支架在充盈球囊 时有可能出现移位，所以在球囊充盈过程中需时刻 注意支架位置，最好在空白路图下充盈球囊，以提高 分辨力。如发现血管转折处存在充盈缺损，则表明 该处支架内陷未打开，需重新扩张，否则将会影响长期疗效。