【摘要】  目的  探讨全额骨瓣入路大脑镰切开治疗双额叶脑挫裂伤的临床治疗经验。  方法   回顾 ２００３ 年 １ 月至 ２０１１ 年 ６ 月共 ３２ 例双侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿的患者，采用全额瓣开颅和大脑臁下切开清除对侧脑内血肿的术式，并随访 ６ 个月～９ 年（平均 ５６ 个月）。   结果   ２８ 例恢复良好且无精神及行为异常，２ 例中残，１ 例重残，１ 例死亡。   结论    对于双侧额叶挫裂伤合并血肿病人选择全额骨瓣开颅和大脑臁下切开等改良手术方式可以减少手术创伤、改善病人预后、提高生活质量。
 
    【关键词】 双额叶脑挫裂伤；全额骨瓣；大脑镰下切开
 
    本院从 ２００３ 年 １ 月至 ２０１１ 年 ６ 月对 ３２ 例经头颅 ＣＴ 检查证实为双侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿的患者进行全额骨瓣开颅和大脑镰下切开清除破碎脑组织和脑内血肿，取得了明显效果。 现分析报告如下。
 
    １ 资料与方法
 
    １。１   一般资料： 男 ２７ 例， 女 ５ 例； 年龄２１～６０ 岁，平均 ３８ 岁。 致伤原因：车祸伤２８ 例，坠落伤 ３ 例，重物击伤 １ 例。 入院时 ＧＣＳ 评分：１３～１５ 分 １０ 例，９～１２ 分 １４ 例，６～８ 分 ６ 例，３～５ 分 ２ 例。
 
    １。２ 头颅 ＣＴ 表现： 所有患者均显示双侧额叶呈高低密度混杂影， 周围有广泛的脑水肿，血量多融成脑内血肿，均伴单侧或双侧脑室前角受压。 其中 １２ 例伴硬膜下血肿， 脚间池及环池部分受压 １５ 例，脚间池及环池明显受压甚至消失 １０ 例， 中线结构明显移位 ５ 例， 轻度移位１０ 例，无移位 １７ 例。
 
    １。３ 手术方法： 行发际内冠状切口，翻开皮瓣至眉弓， 眉间及双侧额颧突钻孔全额骨瓣开颅，中间不留骨桥，部分额窦发达病人须打开双侧额窦， 努力达到骨窗前缘与前颅底平齐。先剪开 ＣＴ 显示有额叶皮层挫裂伤或伴硬膜下血肿的一侧额叶硬脑膜至矢状窦， 清除脑内血肿及额叶、额极挫伤失活的脑组织，然后切开矢状窦下方大脑臁， 清除对侧皮层下额叶脑内血肿。 待脑压下降后切开对侧硬脑膜， 探查对侧额叶皮层损伤及活动性出血情况，尽量保留该侧脑皮层。 根据脑组织肿胀的轻重，本组 １０ 例行去骨瓣减压。
 
    ２  结 果
 
    全组病例随访 ６ 个月至 ９ 年， 平均５６ 个月。 ＧＯＳ 评分：２８ 例恢复良好且无精神及行为异常， ２ 例中残，１ 例重残，１ 例死亡。
 
    ３  讨 论
 
    双侧额叶脑挫裂伤大多由对冲伤引起，易合并脑内血肿，多见于车祸伤和坠落伤等。 部分病人开始临床症状较轻，随着脑出血增多及局部脑水肿范围的扩大与加重会压迫脑中轴结构， 形成脑中心疝，进一步闭塞环池、脚间池、鞍上池等， 影响脑脊液循环，迅速升高颅内压，可表现突然呼吸停止、 双侧瞳孔散大而失去救治机会。 因此对这类患者的诊治，应引起足够的重视。 廖圣芳等认为〔１〕：在脑疝发生前及早手术治疗， 是降低死亡率关键，适当放宽手术指征可提高其救治率。笔者认为， 有以下情况者应考虑手术：
 
    ①伤后神志清醒， 住院期间意识障碍逐渐加重，出现嗜睡、谵妄、昏迷；②伴硬膜下血肿，一侧或双侧瞳孔散大者；③复查头颅 ＣＴ 显示双侧额叶挫裂伤区或脑内血肿扩大， 总量大于 ３０ｍｌ， 侧脑室前角受压变形，鞍上池、环池、脚间池部分闭塞。 ④有颅内压监测者，脑室前角 ＩＣＰ 持续增高并在脱水药及释放脑脊液治疗后仍超过 ２５ｍｍＨｇ 时。
 
    手术方式的选择对于尽可能多的保留额叶皮层， 减少手术后患者因去额叶导致精神、 行为及智力等异常起到关键作用。 笔者认为， 首先开颅骨瓣要足够低，可达眶缘、平齐前颅底， 中间无须留骨桥， 两侧达额骨颧突， 这样既开阔视野、 方便手术操作又可以对颅高压病人彻底去骨瓣以充分减压； 其次对一侧挫裂伤相对较严重的失活脑组织及血肿要尽量清除。Ｙｏｏｎ 等〔２〕认为，已损伤神经元会分解某种损伤物质引起正常神经元的死亡； 然后切开大脑镰尽可能多从下方清除对侧额叶脑内血肿，减轻对侧脑压， 有利于正常和未失活皮层的保护、 减少医源性损害，降低手术后失额叶症状。 传统双侧额骨开瓣中间留有骨桥的手术方式存在双侧额叶皮层术中牵拉性损害较重、前颅底减压不够充分、术后易继发脑皮层骨窗缘卡压性损伤等缺点， 容易导致患者术后脑水肿加重及精神、 行为异常等失额叶症状。 另外有报道〔３〕 单侧额瓣开颅、大脑镰下切开的手术方式，但对于两侧额叶脑挫裂伤、 脑内血肿较多的病人仍存在减压不充分或对侧血肿清除不彻底、止血困难等缺点。 笔者认为，全额骨瓣开颅结合大脑镰下切开能有效解决上述两种手术方式的不足之处， 为治疗双侧额叶脑挫裂伤合并血肿开辟了一条全新的途径。
 
    因此对于双侧额叶挫裂伤合并血肿病人选择全额骨瓣开颅和大脑镰下切开改良手术方式，可以减少手术创伤，改善病人预后，提高生活质量。