【摘要】目的总结和探讨脑血管造影和载瘤动脉闭塞在治疗颅内巨大动脉瘤上的作用及特 点。方法60例颅内巨大动脉瘤患者，根据其脑血管造影的特点釆取血管内介入方法[可脱式球囊 和（或）弹簧圈]闭塞载瘤动脉近端53例、闭塞载瘤动脉两端后孤立动脉瘤7例；其中23例闭塞前先 行颅内-外血管搭桥术。结果出院时Rankin评分分级：单纯血管内介入治疗组37例中轻残3例，合 并颅内-外血管搭桥术组23例中死亡1例、重残2例。14年的影像学随访动脉瘤无复发。结论 血 管内介入结合颅内-外血管搭桥术闭塞载瘤动脉是治疗颅内巨大动脉瘤的方法之一。

 

    【关键词】颅内动脉瘤；载瘤动脉闭塞；血管内介入；颅内-外血管搭桥

 

    颅内巨大动脉瘤（直径〉2.5cm）由于在形态及 生长部位上表现多样性和复杂性，手术夹闭具有很 大难度和风险"T。本文总结2000年1月至 2006年1月上海华山医院神经外科利用血管内介入 结合颅内-外动脉搭桥技术闭塞载瘤动脉治疗 60例巨大脑动脉瘤，对其治疗方式进行探讨。

 

    资料与方法

 

    1.一般资料：本组60例患者，占同期治疗颅内 动脉瘤607例的9. 9%0其中男性20例，女性 40例，年龄8~74岁，平均46.9岁。

 

    2.临床表现：10例以蛛网膜下腔出血（SAH）为首发症状，其中合并动眼神经麻痹者2例，视力减退 者1例，外展神经麻痹者1例，一过性意识障碍者 1例，吞咽困难1例。无SAH的50例中，表现为动 眼神经麻痹者10例，视力减退者15例，外展神经麻 痹者7例，周围性面瘫者3例，一过性意识障碍者 3例，不全性偏瘫者2例，癫痫者1例，鼻出血1例， 脑干压迫症状1例。入院时Hunt- Hess分级I级 20例，11级31例』级9例。

 

    3.影像学检査：本组病人全部行数字减影血管 造影术（DSA）检查和球囊闭塞试验（balloon occlusion test, BOT） 0显示动脉瘤形态分为宽颈囊 状50例、梭形6例和蛇形4例，腔内血流呈涡流样， 伴附壁血栓。动脉瘤位于前循环53例，后循环 7例。最大直径60mm,平均38mm。BOT方法：在抗 凝条件下，利用路途引导将不可脱球囊置于需闭塞    的动脉内，充盈球囊后造影显示血管完全闭塞，其间 （20 - 30min）进行不间断的神经功能检查并造影显 示脑血流的动态变化和侧支交叉代偿情况。BOT 结果判断：试验阴性要求神经功能检查不能有异常、 交叉循环充盈试验（cross circulation test, CCT） <0.5s；CCT>1.2s或强化试验出现症状者均为阳 性（0.5<CCT<1.2s为可疑阳性，应进行降血压强 化试验：在基础血压标准上降低20%后，再观察 20min） o

 

    结 果

 

    本组病例BOT阳性23例，阴性37例。全部运 用血管内介入方法［可脱式球囊和（或）弹簧圈］永 久闭塞载瘤动脉近端53例，闭塞载瘤动脉两端孤立 动脉瘤7例（图1）。BOT阳性的患者在闭塞载瘤动 脉以前均进行了颅内-外血管搭桥术（图2）。

 

    根据出院时Rankin评分分级，37例单纯介入 治疗的病人中因栓塞材料的逃逸、术后瘤体快速增 大及脑缺血而发生轻残3例；进行搭桥手术的23例 病人中因术后颅内出血及桥血管急、慢性闭塞发生 死亡1例、重残2例。所有存活的病人经术后DSA 复査动脉瘤均不再显影。出院后1 - 6年影像学随 访动脉瘤体积均逐渐缩小，除3例动眼神经麻痹及 2例外展神经麻痹患者功能未改善外其余临床症状 均明显好转。

 

    讨 论

 

    Mayo clinic大宗病例表明：巨大动脉瘤即使有 大的血栓50%以上也会发生岀血，破裂后2周内再 出血风险为18%,死亡率为33%,与小动脉瘤类 似⑷。未岀血但有症状的巨大脑动脉瘤5年内85% 死亡⑴。因此，对于出血、进行性头痛、已有的脑神 经麻痹加重、药物难治性癫痫及动脉瘤体积不断增 大的患者应积极治疗。

 

    目前临床有效治疗颅内巨大动脉瘤的方式包括 血管内介入、颅内-外血管搭桥术和显微手术夹闭 等几种。Gewirtz和Awad⑹报道手术夹闭并切除 35例前循环巨大动脉瘤，术后优良率77. 1%、死亡 率6% ; Slazewski等⑺报道运用弹簧圈栓塞29例巨 大动脉瘤，6个月后69%的病人复发；Sekhar等⑻报 道棧动脉血管搭桥术治疗17例巨大动脉瘤，除2例 死于非手术因素，平均随访5年动脉瘤均消失； Vazguez等⑴报道分别运用血管内介入技术（球囊 闭塞载瘤动脉）治疗35例和颅内-外血管搭桥术 治疗5例巨大动脉瘤患者，术后优良率100% ,平均 随访4.7年动脉瘤均缩小或消失，与王厚忠等的 报道相仿。由此可见，采用血管内介入技术闭塞载 瘤动脉结合颅内-外血管搭桥术在治疗颅内巨大动 脉瘤上具有极大的优势。

 

    全脑DSA对于巨大动脉瘤的诊断和治疗是不 可缺少的，可以显示动脉瘤的生长部位、形态和全脑 血流动力学情况。尤其是BOT,可以评价Willis环 循环代偿情况，帮助术者制定合理的手术方案，是治 疗取得成功的必要手段。笔者根据患者BOT结果 将治疗方式进行了改良和细化，使治疗更为合理和 有效。

 

    血管内介入：2000年van Rooij等提出 CCT若<0.5s其BOT的阴性预测值可达100%。 因此，笔者对动脉瘤位于前循环颈内动脉后交通段 以下和后循环椎动脉段、BOT阴性的患者单纯行神 经介入载瘤动脉闭塞。本组共有37例，分以下几种 情况：（1）动脉瘤位于前循环30例，其中26例患者 在BOT中动脉瘤完全不显影或只有很少的造影剂 缓慢倒灌（流量很低），在BOT结束后即刻用可脱球 囊将载瘤动脉近端闭塞；另外4例动脉瘤患者由于 在BOT时发现瘤内有造影剂的快速倒灌，此时，单 纯闭塞载瘤动脉近端并不能使动脉瘤完全闭塞，因 此先用弹簧圈将载瘤动脉远端闭塞，然后用球囊闭 塞近端，将动脉瘤孤立，必要时球囊闭塞前先在瘤内 填入数枚大号弹簧圈以促进瘤内血栓形成再进行孤 立，效果很好。（2）位于后循环巨大动脉瘤多为夹 层和梭形，本组有7例。其中4例位于小脑后下动 脉近端，BOT时有3例不显影，直接用2枚1号可脱 式球囊将椎动脉近端闭塞；另1例为蛇形巨大动脉 瘤，BOT时显示对侧椎动脉有供血，先用多枚弹簧 圈将动脉瘤的流出道闭塞然后用球囊将椎动脉入颅 段闭塞。3例位于小脑后下动脉远端，BOT时可见 造影剂快速倒灌，此时，利用弹簧圈分别闭塞载瘤动 脉远、近两端，孤立动脉瘤，但注意必须保留小脑后 下动脉。注意：（1）严格把握适应证，有报道BOT阴 性患者球囊闭塞载瘤动脉后仍可能发生脑缺血及一 过性神经功能障碍，本组亦有2例发生术后轻 瘫。关键还在于BOT时对侧支代偿的判断要准确， 急性闭塞的指征掌握要从严。（2）位于后循环的动 脉瘤或术前已有颅神经麻痹的患者术后应皮下注射 低分子量肝素，防止因瘤内血栓形成过快至瘤体迅 速增大加重压迫周围重要神经组织。本组发生1例 术后呼吸功能抑制经急诊后颅窝减压后好转，1例 术后对侧肢体功能障碍经抗凝治疗1周后好转。 （3）带膜支架具有可能100%封闭瘤颈的优势，但由 于其塑形性较差、易闭塞瘤旁重要侧支血管、贴壁性 不可靠等，在巨大脑动脉瘤的治疗中受到一定限制。

 

    2.血管内介入加颅内-外血管搭桥术：对于 BOT试验阳性病人均应先行血管搭桥术后，再行载 瘤动脉闭塞术。血管桥的取材包括大隐静脉及棧动 脉等，因大隐静脉具有壁薄易发生吻合口动脉瘤，和 有静脉瓣术后需终身服用抗凝药的缺点1成，笔者目 前均用棧动脉进行搭桥。对于BOT时CCT > 1. 2s 者采用高流量搭桥（前循环动脉瘤多进行颈外动 脉-棧动脉-大脑中动脉搭桥，后循环则较多进行 颈外动脉-橈动脉-大脑后动脉搭桥）；对于BOT 可疑阳性行加强试验出现阳性者多采用中流量搭桥 （颛浅动脉-棧动脉-大脑中动脉或枕动脉-棧动 脉-大脑后动脉搭桥术）。治疗程序：术中在多普 勒超声探查缝合的桥血管血流通畅后，即刻使用 “Selverstone”阻断夹阻断载瘤动脉75%的管腔。术 后第2天复査CT无异常后即行DSA检查，完全旋 紧阻断夹观察30min,同时造影观察桥血管的通畅、 供血情况及动脉瘤的显影与否。如果病人情况良 好，桥血管通畅且供血很好，则打开阻断夹立即行载 瘤动脉闭塞术（根据动脉瘤的部位分别釆用球囊或 弹簧圈）；如果耐受不良或桥血管有痉挛等，则不宜 行立即闭塞，可缓後打开阻断夹至观察桥动脉血流 充盈颅内血管较载瘤动脉稍快即可，然后每日行慢 性阻断，1周后再逐渐闭塞载瘤动脉。本方法的优 越性在于：（1）人为、直观的将桥血管设置为高流量 的主供血血管，不仅减轻了椀动脉搭桥后易痉挛的 现象（Sekhar称之为“压力扩张”网），而且解决了 搭桥手术后如果不能早期闭塞载瘤动脉时桥血管废 用性闭塞的难题，确保桥血管的通畅。（2）血管介 入下的高位闭塞或孤立术还避免了以往仅颈部的低 位结扎载瘤动脉所致的血流倒灌、动脉瘤复发，提高 了疗效。