颅内动脉瘤的开颅手术是神经外科一种高难度、高风险的术式，且具有较高的病死率、致残率，因此在基层医院很少能自行开展。近年来笔者对颅内前循环动脉瘤患者应用显微手术技术进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

 

    1临床资料

 

    1.1一般资料 选择我院 2008 年 5 月至 2011 年 6 月间收治的颅内前循环动脉瘤患者 19 例，其中男 6 例，女13 例；年龄 38耀72 岁，平均 58 岁。以动眼神经麻痹而发现者 2 例，以急性自发性蛛网膜下腔出血（SAH）为临床表现伴头痛、呕吐、颈强直甚至昏迷者 17 例；Hunt-Hess分级为域级 9 例，芋级 7 例，郁级 2 例，吁级 1 例；首次出血者 15 例，第 2 次或者以上者 4 例。

 

    1.2影像学检查 根据所有患者的初次 CT 表现，将颅内出血患者分为 Fish玉级 2 例，域级 8 例，芋级 7 例，郁级 2 例。10 例 Hunt-Hess芋级及以上患者先行 16 排 CT 三维血管成像（CTA）检查，其中一次即明确诊断者 8 例；因发现多发动脉瘤而经数字减影血管造影术（DSA）证实者 2 例；Hunt-Hess域级患者行 DSA 检查证实者 9例。影像学检查发现动脉瘤 22 枚，其中 1 枚者 17 例，2枚 1 例，3 枚 1 例；瘤体最大直径 3耀10mm，窄颈 15 枚，宽颈 7 枚。单发动脉瘤位于大脑前动脉- 前交通动脉（ACA-ACoA）6 例（其中双侧发育良好均有血供者 2 例，一侧供血者 4 例），颈内动脉- 后交通动脉（ICA-PCoA）8例，大脑中动脉（MCA）者 2 例，胼周动脉者 1 例，多发动脉瘤者 2 例。17 例 SAH 患者均于 3d 内手术，2 例未破裂动脉瘤在发病后 1 周手术。

 

    1.1手术方法 所有患者均在全麻及头架固定下手术，使有创平均动脉压控制在 80mmHg 以下。除 1 例胼周动脉瘤患者采用前额冠状瓣经纵裂入路开颅外，其余均采用翼点入路开颅。2 例早期患者术前先行腰大池置管引流以期术中释放脑脊液降低颅压；3 例大量 SAH后并发急性脑积水患者，术中在切开硬膜前先放置同侧脑室前角外引流管，切开硬膜后或先打开脑室前角外引流管或沿外侧裂静脉的额叶侧打开外侧裂池，释放脑脊液，逐步牵开额叶，沿蝶骨嵴向中线分离至前床突，锐性依次打开颈动脉池、视交叉池、侧裂池或终板池及脚间池蛛网膜，吸除血性脑脊液，使颅内压进一步下降，以求充分显露载瘤动脉以便临时阻断，后解剖瘤颈，并根据瘤体的大小、瘤颈的长短和宽窄及动脉瘤与载瘤动脉的    关系，选择动脉瘤的型号和数量。动脉瘤颈暴露充分后逐一实施夹闭，夹闭后用罂粟碱棉片覆盖载瘤动脉5min 以上。伴有脑内血肿者同时清除血肿，在不加重脑损伤的前提下，尽量清除各脑池内积血。

 

    1.1结果19 例患者共夹闭动脉瘤 21 枚，其中 1 例多发动脉瘤患者连续夹闭右侧 ICA-PCoA-MCA3 枚动脉瘤，另 1 例未破裂后交通动脉瘤在夹闭术中新发现 1 枚同侧颈内动脉瘤样突起予以肌肉包裹。术中临时夹闭载瘤动脉 7 例，其中动脉瘤未成熟破裂 5 例，去骨瓣减压 3 例，无手术死亡患者。术后并发症状性脑血管痉挛者 4 例，交通性脑积水 1 例（两个月后行脑室腹腔分流术），一过性尿崩症 2 例，轻度认知机能障碍 2 例。所有患者均经随访 1 个月耀3 年，按格拉斯哥结果量表（GOS）标准评定为：良好 15 例，中度残废 1 例（右侧 PCoA 动脉瘤术后丘脑及内囊下肢梗塞），重度残废 1 例（左侧 PCoA 动脉瘤合并基底核区血肿术后严重脑水肿及顽固性硬膜下积液），植物生存 1 例（右侧 AcoA 动脉瘤术后两侧 ACA 梗塞），死亡 1 例（严重脑血管痉挛后脑水肿、脑疝）。

 

    2讨论

 

    脑动脉瘤是引起 SAH 的主要原因，每年每 10 万人口中有 8耀10 个脑动脉瘤破裂出血者，且再出血的病死率高达 75%耀80%[1]。因此尽早发现并处理动脉瘤，是避免再出血的有效措施。业已证实，3D-DSA 是诊断脑动脉瘤的金标准，但具有侵袭性、时间较长、可诱发动脉瘤破裂等缺点，尤其老年患者的血管硬化、迂曲以及操作可能引起血管内斑块的脱落而更增加该项检查的风险。基于上述考虑本组患者中 10 例＞60 岁，Hunt - Hess 芋级及以上患者先行 16 排 CTA 检查，确诊率达100豫，其中 8 例单发患者行急诊开颅夹闭，另 2 例因发现多发动脉瘤经复查 DSA 明确责任瘤后行手术治疗。笔者认为 CTA 与 3D-DSA  相比有以下优点：（1）CTA是一种快速、相对无创伤性、价格较低的检查，利于高龄、急诊和危重患者的快速诊断；（2）既能观察到载瘤动脉表面的信息，又可以观察到动脉瘤的形态、指向、瘤壁钙化、血栓以及动脉瘤与周围骨质结构的关系，对外科手术很有帮助。当然 CTA 也有不足之处，主要包括：

 

    （1）不能发现微小动脉瘤（＜3mm）、不能分辨血流方

 

    向；（2）对动脉瘤夹闭术后的载瘤动脉显像不够清晰，影响复查；（3）由于 CT 阈值的限制，骨附近的动脉瘤常显示不清[2]。目前 CTA 尚不能完全取代 DSA 的临床地位， 但其为术者提供了更多有关动脉瘤的信息，对手术获得成功有很大的帮助。    目前多数学者倾向于认为延期手术并不能降低总体手术病死率[3]。因此，更多学者主张脑动脉瘤破裂早期即应通过显微手术或神经介入来夹闭或填塞动脉瘤以防止再出血[4]。开颅手术除了能夹闭破裂的动脉瘤外，在手术过程中通过清除蛛网膜下腔积血可以减少血液分解产物引起迟发性脑血管痉挛的危险性，最终降低病死率和致残率。笔者认为在进行颅内动脉瘤显微手术中应充分注意以下几个环节：（1）充分控制颅内压，切忌强行牵拉脑组织。脑积水或颅高压患者可于术中穿刺侧脑室前角或颞角，术后置管持续引流，必要时切除颞极，增加暴露颅底部脑池，Willis 环的暴露必须从一个脑池移行到另一个脑池。只有广泛打开颈动脉池及周边邻近脑池后才能充分引流脑脊液并进一步降低颅内压和减小对脑实质的牵拉，有利于暴露载瘤动脉。（2）准备临时夹后仔细解剖动脉瘤颈，夹闭动脉瘤，并适当牵开额叶，首先分离和显露出 1.0cm 左右的载瘤动脉之近端，然后辨认动脉瘤蒂及其伴行动脉，前交通动脉和后交通动脉发出的穿支一定要妥善保护[5]。对于合并较厚的蛛网膜下腔出血者，应先沿载瘤动脉的走行方向，小心吸除动脉周围血肿，逐渐暴露动脉瘤。瘤体、瘤顶的凝血块可能起着止血的作用，故暂时不要轻易吸除。（3）早期手术治疗过程中，对动脉瘤发生破裂要有足够的认识和思想准备。尤其是在载瘤动脉或动脉瘤颈得以安全控制前发生的破裂，目前称之为动脉瘤未成熟破裂（DPR）[6]，多数发生在动脉瘤颈解剖的时候。术中处理 DPR 的关键首先在于术者必须予镇静，应快速用较粗的吸引器迅速清除术野中的积血，显露颅底池，必要时强行切除部分脑组织[7]，找到出血点后可以先试用临时夹夹闭动脉瘤破口，若无效再用一小块脑棉压住破裂口以控制出血，然后快速分离出载瘤动脉并临时阻断（临时阻断时限控制在 20min 内）。待瘤颈解剖清晰后，进一步调整瘤夹位置或补充瘤夹直至瘤颈夹闭满意。本组有 5 例患者发生 DPR（ACoA 动脉瘤 2 例、PCoA 动脉瘤 3 例），分别是在钝性分离时发生 3 例，在锐性分离时出现 1 例，另 1 例是吸引器触碰瘤顶时引起，经上述处理无患者因手术而死亡。

 

    2.4 两组患者术后阴道排液情况 实验组术后阴道排液量多于月经量者 17 例（10.8豫），对照组术后阴道排液量多于月经量者 16 例（27.1%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

 

    4结论

 

    物理疗法治疗宫颈柱状上皮异位已广泛应用于临床[1-2]，但治疗后宫颈创面的修复时间长，多数患者经历阴道流液、流血过程。壳聚糖宫颈抗菌膜用于术后宫颈创面，可促使创面愈合，减少术后脱痂期创面出血。

 

    宫颈微波治疗后使用壳聚糖宫颈抗菌膜敷贴创面，可改善宫颈柱状上皮异位术后创面的愈合过程。有研究表明，壳聚糖宫颈抗菌膜利用络合碘复合物和壳聚糖的靶向和介入作用，为宫颈创面的修复提供理想的愈合环境[3-4]，可缩短愈合时间，抑制瘢痕生成，减轻患者的痛苦[5]。本研究结果表明，若以宫颈柱状上皮异位玉度计 1 分，域度计 2 分，芋度计 3 分，宫颈光滑计 0 分，实验组使用壳聚糖宫颈抗菌膜，治疗 2 个月后宫颈评分改善与对照组相比，差异有统计学意义；且治疗效果与糜烂面积大小无直接关系，无论糜烂面积臆2.0cm 或者＞2.0cm，治疗均有效，提示壳聚糖宫颈抗菌膜在促进微波术后宫颈创面愈合方面的临床优势较全面。

 

    壳聚糖宫颈抗菌膜将有效成分壳聚糖络合碘和壳聚糖聚合成蘑菇型抗菌膜，敷贴在宫颈病灶处，可缓慢释放纳米级生物分子壳碘，与宫颈蛋白组织发生卤化反应，破坏蛋白的生物活性，具有显著的抗炎止血作用， 可有效减少创面修复时的出血。有研究观察不同治疗组阴道血性分泌物明显减少，止血效果显著。此外，壳聚糖宫颈抗菌膜对脱痂期大出血也有较好的预防作用[7]。本研究结果表明，实验组患者术后阴道流血、阴道排液情况均较对照组轻，未见创面脱痂后大出血情况， 说明壳聚糖宫颈抗菌膜能够减少创面出血，减少并发症的发生。

 

    综上所述，壳聚糖宫颈抗菌膜宫颈创面上药治疗， 能有效促使微波术后宫颈创面愈合，减少术后出血，可在临床推广应用。