【摘要】目的 探讨Pipeline栓塞装置（PED）在颅内动脉瘤中的临床应用价值和技术特点。 方法 回顾性分析2014年12月至2015年12月上海浦东新区浦南医院神经外科应用Pipeline栓塞 装置治疗的20例颅内动脉瘤患者的临床资料。其中单发动脉瘤15例，多发动脉瘤5例，共28个动 脉瘤；直径为2?33 mm,平均（15.2±9.9）mm°所有患者均用1枚PED覆盖瘤颈，其中8例结合动脉 瘤内弹簧圈栓塞治疗。结果20例患者全部顺利完成Pipeline栓塞装置的释放，瘤颈覆盖满意，PED 贴壁良好，术后即刻显示动脉瘤腔内造影剂明显滞留。3例患者术后岀现脑出血并发症，其中1例死 亡，1例出院时有轻偏瘫。6个月后数字减影血管造影（DSA）随访8例，其中6例完全治愈，1例动脉 瘤近全闭塞，1例大型动脉瘤大小无明显变化；2例出现无症状性大脑前动脉起始部狭窄。头颅MRI 随访提示大型、巨大型动脉瘤占位效应明显缓解或消失。其余11例有待随访。结论PED治疗大型 和巨大型颅内动脉瘤、串联多发小动脉瘤、颅内血泡样动脉瘤疗效满意。该装置在国内尚刚开始应 用于临床，并发症和远期疗效还需大样本病例分析研究。

 

    【关键词】颅内动脉瘤；栓塞，治疗性；Pipeline栓塞装置

 

    颅内复杂动脉瘤尤其是大型、巨大型动脉瘤开颅夹闭手术风险较大，有时需要结合颅内外血管搭桥，但其创伤性也很大。传统的介入治疗费用昂贵、效果欠佳、复发率较高，且无法解决大型颅内动脉瘤 的占位效应。Pipeline栓塞装置（pipeline emboli- zaton device,PED）自2011年4月获得美国FDA应用许可以来，其临床疗效满意，然而国内鲜见该装置 用于临床的治疗经验报道。上海浦东新区浦南医院 神经外科2014年12月至2015年12月共应用PED治 疗20例颅内动脉瘤，现将初步经验回顾性分析如下。

 

    资料与方法

 

    1.一般资料：本组共20例患者，其中男3例，女 17例；年龄10-69岁，平均（48.9 ±14.8）岁。单发 动脉瘤15例，多发动脉瘤5例，共28个动脉瘤。动 脉瘤直径为2~33 mm,平均（5.2 ±9. 9）mm；大型动 脉瘤14个，直径为12 ~ 33 mm,平均（21. 1 ± 6.7） mm,瘤颈为 2 ~ 10 mm,平均（5. 4 ± 2. 4） mm； 其中绝对宽颈16个，相对宽颈12个。动脉瘤位于 颈内动脉海绵窦段3例、颈内动脉眼动脉段16例、 大脑中动脉Ml段1例。5例多发动脉瘤均位于颈 内动脉虹吸段，其中2例2个动脉瘤，3例3个动脉 瘤。动脉瘤位于左侧13例，右侧7例。19例为未破 裂动脉瘤，1例血泡样动脉瘤为急性蛛网膜下腔岀血 后20d。术前症状包括头痛9例，眼睑下垂9例，视 力减退6例，头晕5例，复视2例，蛛网膜下腔出血 1例。

 

    2.围手术期用药：PED应用初期（2014年12月 至2015年8月）术前5 d开始给予患者口服阿司匹 林300 mg和硫酸氢氯毗格75 mg ,1次/d；术中静 脉给予肝素80 U/kg,维持全身肝素化。术后2次/d 常规给予低分子肝素钙4 100 U皮下注射。术后次 日起给予口服阿司匹林300 mg和硫酸氢氯毗格 75 mg,l次/d,持续6周；继续1次/d 口服阿司匹林 100 mg和硫酸氢氯毗格75 mg,持续6周；然后口服 阿司匹林100 mg,l次/d,维持至术后6个月。PED 应用后期（2015年9月至2015年12月）术前5 d、 术后前6周患者用药方案调整为口服阿司匹林 100 mg及硫酸氢氯毗格75 mg,l次/d。

 

    手术方法：全身麻醉，双侧腹股沟消毒，6 F 90 cm长鞘置于颈内动脉起始段，新型颅内支撑导 管Navien放置于颈内动脉近海绵窦段。然后根据 3D旋转造影选择至少2个工作角度，以便术中及时 了解PED张开贴壁情况。在路图下，微导丝导引 Marksman微导管置入动脉瘤远端至同侧M2段。 首先将PED推岀微导管稍许，确认在Ml中段将支 架头端打开，然后将微导管连同PED 一起缓慢后撤 到术前预定的目标位置，再继续缓慢推送PED出微 导管，并使其逐步膨开贴壁。PED完全释放后，复 查数字减影血管造影（DSA）确认PED位置满意、贴 壁良好，然后将输送导丝和微导管一起撤出导引导 管。对于动脉瘤内同时填塞弹簧圈的患者，需要双 侧股动脉置血管鞘，先将弹簧圈微导管预先放入动 脉瘤腔内，待PED释放完毕并确认贴壁满意后即可 进行弹簧圈填塞。

 

    结 果

 

    1.近期结果：20例患者全部顺利完成PED的释 放，贴壁良好（图1），所有动脉瘤在术后即刻见瘤腔 内造影剂滞留。8例患者同期行动脉瘤腔内弹簧圈 填塞（图2）。3例患者出现围手术期并发症，1例大 型动脉瘤PED置入第2天CT检查发现颅内多发小 出血灶（图3），立即减量抗血小板聚集药物，出院时 改良Rankin量表评分（mRS）为。分；1例右侧大脑 中动脉Ml大型夹层动脉瘤术后第2天发生梗死后 出血，停用抗血小板聚集药物，同时开颅手术清除血 肿，患者出院时mRS为1分，左侧肢体轻偏瘫；1例 颈内动脉眼动脉段巨大动脉瘤介入栓塞术后复发的 患者，行PED置入术，术后第9天突发同侧额叶脑 岀血而死亡。其余17例无并发症出院。

 

    2.6个月的随访结果：术后6个月随访DSA检 查8例，6例动脉瘤治愈，其中2例为多发小动脉 瘤、4例为大型动脉瘤（图2,3） ；1例颈内动脉眼动 脉段大型动脉瘤大小无明显变化，另1例颈内动脉 眼动脉段大型动脉瘤95%闭塞（图1）。MRI检查 提示大型、巨大型动脉瘤占位效应均较术前明显减 轻（其中1例完全消失）。2例患者出现大脑前动脉 起始部狭窄，但无临床症状，所有患者眼动脉、后交 通动脉、脉络膜前动脉等分支血管的血流均未受到 影响，未见血管狭窄及支架内狭窄等现象。随访患 者临床症状均有不同程度的减轻，3例患者视力明 显改善，1例复视消失。其余患者尚待进一步随访。

 

    讨 论

 

    颅内大型、巨大型动脉瘤单纯弹簧圈填塞的复 发率高达50% ~83%[|-2],往往需要多次栓塞治 疗。支架辅助弹簧圈栓塞技术将大型、巨大型颅内 动脉瘤复发率降至19% ~31% nr,但仍需动脉瘤 腔内的致密填塞，且无法解决占位效应。PED改变 了以往动脉瘤治疗的的理念，通过改变动脉瘤腔、瘤 颈、载瘤动脉血流动力学状态，诱发瘤内血栓形成， 新生内膜覆盖血流转向装置网孔后将动脉瘤与载瘤 动脉完全隔离，达到解剖上的完全治愈[4_5]O对于 瘤体上有血管分支的动脉瘤，PED治疗有其特殊优势，一方面可以保持分支血管的通畅；同时又可以促 进动脉瘤内血栓形成，这是以往栓塞技术和材料无 法实现的效果⑸。

 

    1. PED释放的相关技术：（1）导引导管到位： PED金属覆盖率高达30% -35% ,在血管转弯处 通过有一定难度，必须将Navien导引管放在颈内 动脉海绵窦段近端，才能保证足够的支撑力来输 送支架。（2）PED释放技术：在预定位置推送输送 导丝，PED露出Marksman头端5 ~ 8 mm时，头端 会张开成“纺锤形”或“锥形”，如果PED头端不能 张开，可以通过旋柄顺时针轻轻旋转输送导丝，帮 助PED头端张开。确认PED头端张开后继续向 远端推送导丝，同时缓慢释放Marksmann张力，维 持Marksman微导管在血管腔中央，PED会逐步张 开。在血管转弯处常需要将整个PED系统反复 “前推-后拉”，小幅度来回摆动，促进PED张开 贴壁。（3）    PED型号的选择：PED直径的选择可 以通过测量不同角度造影动脉瘤远端和近端载瘤 动脉的直径，以接近近端血管管径为准。如果血 管两端直径相差太大（1 mm以上），可以考虑用 2个不同直径的支架叠加放置，以取得较好的贴壁 效果。PED长度的选择与瘤颈大小相关，一般要 远端和近端均超过瘤颈3 mm为佳，但是，必须考 虑到该装置变形缩短的特点，压缩在鞘里的PED 长度是其最大膨胀长度的2. 5倍⑹。

 

    PED的临床效果：Nelson等⑺报道了 31例 患者共47个颅内动脉瘤的PED治疗经验，动脉瘤 平均直径为11.5 mm,瘤颈平均为5. 8 mm,93. 5% 的患者获得满意效果（PED成功释放的同时无围手 术期卒中或死亡事件）。Deutschmann等⑹报道了    一组单中心PED长期随访研究结果，12例患者术后 随访超过27个月，动脉瘤100%完全闭塞。Phillips 等⑻对32例后循环动脉瘤放置PED随访发现，6个 月时动脉瘤完全闭塞率为85%,1年后升高到 96%。加拿大的一组多中心PED治疗结果发现，随 访6个月，动脉瘤完全闭塞率为65%,随访1年完 全闭塞率达90% ,并且认为女性和复发动脉瘤与动 脉瘤持续充盈相关⑼。Saatci等⑸对191患者 251个动脉瘤采用PED治疗，术后6个月、12个月 动脉瘤闭塞率分别为91.2%、94.6%。

 

    本组6个月随访8例患者，2例未完全治愈的 颈内动脉眼动脉段大型动脉瘤均是仅用1枚PED 覆盖瘤颈，而瘤腔内未填塞弹簧圈。笔者认为，动脉 瘤未愈的原因是：一方面瘤颈正处于血流直接冲击 的部位；另一方面瘤颈位于血管弯曲凸面，该处 PED由于弯曲拉伸导致网孔变大，金属覆盖率降 低。另2例采用PED结合弹簧圈辅助栓塞治疗的 颈内动脉眼动脉段大型动脉瘤均获得完全治愈，提 示对于大型颈内动脉眼动脉段动脉瘤采用PED结 合腔内填塞弹簧圈更能促进瘤内血栓的形成，提高 动脉瘤的治愈率。对于直径＞ 1.5 mm的动脉瘤或 位于血管弯曲凸面的大型动脉瘤，予以结合弹簧圈 疏松填塞治疗，可能更利于动脉瘤的完全闭塞。 2例海绵窦内的巨大动脉瘤均采用1个PED置入， 6个月随访完全治愈，动脉瘤不显影，可能由于该处 颈动脉走行角度比较平缓、PED置入后血流动力学 变化明显、瘤腔内更容易形成血栓从而治愈动脉瘤。 Tanweer等报道了 43例海绵窦内大型、巨大型动 脉瘤PED的治疗结果，只有1例采用弹簧圈辅助填 塞，6个月、12个月、24个月动脉瘤闭塞率分别为 81.4% ,89.7% .100%,与本研究结果相仿。另外， 本组资料显示，对于小型动脉瘤，PED的治愈率可 以达到100%。

 

    3.PED的并发症：一项Meta分析结果显示， PED治疗难治性动脉瘤技术相关的残死率达到 9%,术后动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发生率为 3%，脑内出血为3% ,穿支闭塞率和缺血性卒中的 发生率分别为3%和6% ,且以后循环动脉多见［“］。 Deutschmann等⑹报道12例PED患者，1例患者术 后6个月随访发现无症状性支架内狭窄，予以球囊 扩张处理。Nelson等⑺报道了 1例（1/31）颅内动 脉瘤患者术后右侧肢体偏瘫及失语，30 d后明显好 转，考虑为PED覆盖了局部豆纹动脉开口所致，6个 月复査时，1例发生无症状性支架内中度狭窄。 Puffer等⑷对床突旁动脉动脉瘤研究发现，约1/4 的颅内动脉瘤患者放置PED后发生眼动脉狭窄或 闭塞，但均无临床症状，并认为眼动脉狭窄或闭塞的 发生与患者年龄、放置PED的数量、眼动脉是否起 自瘤体无关。Saatci等⑸研究认为，眼动脉闭塞的 原因与其有较多的侧支吻合有关，而豆纹动脉、脉络 膜前动脉等终末血管由于血流压力梯度的存在一般 不会发生血管栓塞事件，而发生血栓栓塞事件的原 因可能为抗血小板药物不足、支架张开不全、穿支血 管被支架完全堵塞以及支架内狭窄等。本组6个月 随访发现，2例患者的大脑前动脉起始部轻度狭窄， 考虑可能是PED远端正好处在颈内动脉分叉处，而 且PED开口指向大脑中动脉，所以大脑前动脉开口 部分被支架覆盖，导致局部微血栓形成或局部内膜 增生有关；另外，对侧颈内动脉的血流通过前交通动 脉向患侧大脑前动脉灌注也是可能的原因之一。因 此，在应用PED治疗动脉瘤时应尽量避免支架远端 超过颈动脉分叉处。

 

    Kallmes等报道，PED置入后脑实质出血事 件发生率在0% - 10% ,可能的原因包括缺血性卒 中出血转化、PED置入后血流动力学变化、双抗的 影响、术中异物栓子及P2Y12受体过度抑制等。本 组3例患者术后发生脑实质出血事件，均为初期病 例，这3例患者术后均岀现全身多处明显的皮下瘀 斑，脑实质出血可能与抗血小板治疗过度有关。本 组后期减少了抗血小板药物用量，未再发生出血事 件。本组1例大脑中动脉夹层动脉瘤患者术后30 h 发生基底节区梗死并脑岀血，考虑PED置入后豆纹 动脉闭塞导致脑梗死后岀血，手术清除血肿后患者恢 复良好，出院时mRS评分为1分。Park等阿报道，动 脉瘤栓塞后脑实质微梗死事件的发生率高达37%。因 此，加强术后脑梗死事件的监测，及时调整用药，可能 对PED术后脑出血事件的预防有一定帮助。

 

    总之，本组的初步经验表明，采用PED治疗颅 内复杂动脉瘤尤其是多发动脉瘤、大型、巨大型动脉 瘤疗效令人鼓舞。但长期、确切的疗效以及并发症 的控制还有待于更多临床经验的积累。