脑动脉瘤的手术方案? 脑动脉瘤的手术方案

时间:2020-04-06 14:44 作者:冬雷脑科

　　颅内动脉的局部血管壁损害，形成异常膨出任何年龄都可发病，40~60岁常见

　　一旦破裂出血，致死致残率极高，根据动脉瘤个体情况进行手术或介入治疗

　　颅内动脉瘤是指大脑内部的动脉血管异常膨出后形成的动脉瘤。看上去就像是血管上长了一颗葡萄，里面充盈着血液。这是一种脑血管病，并不是肿瘤，也不会扩散，更不需要放疗、化疗。

　　颅内动脉瘤破裂后，可能造成生命危险，而且通常发病很急，从发病后到救治时的时间间隔直接决定治疗效果，一旦发生，要立即到急诊科就诊。检查时发现的大多数动脉瘤都没有破裂，大多数患者并不会发生破裂。

　　然而，每个动脉瘤的形态、位置、大小都是不同的，结合具体情况，医生会建议是否治疗，这时的治疗原则是防止瘤体破裂，以免发生脑出血。但任何治疗都存在风险，所以要权衡手术风险和收益，不可盲目决策。

　　疾病定义

　　颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。

　　疾病别称

　　脑动脉瘤

　　流行病学

　　颅内动脉瘤是非常常见的脑血管疾病，在美国约有900万患者，占总人口的3%。每年都会有3万人出现大脑的蛛网膜下腔出血，40%的病例都是致命的。在中国，颅内动脉瘤的发病率约为7%。

　　发病率

　　在MRI辅助诊断下，世界范围的发病率为3.2%。在患病的人群中，0.25%的人会发生动脉瘤破裂。

　　发病趋势

　　男女均可发病。

　　好发人群

　　①高血压人群;

　　②吸烟人群。

　　疾病类型

　　根据不同的区分原则，颅内动脉瘤具有不同的分型。根据病因分类分为四种：先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤以及动脉硬化性动脉瘤;

　　根据形态分类可分为四类：囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤和不规则型动脉瘤;

　　根据大小不同又可分为四种：小型动脉瘤<5mm;中型动脉瘤5-10mm;大型动脉瘤11-25mm;巨大型动脉瘤>25mm;

　　根据动脉瘤的发生部位分类，可分为11类：Willis环前循环动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、后交通动脉动脉瘤、脉络膜前动脉动脉瘤、大脑前动脉动脉瘤前交通动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤、Willis环后循环动脉瘤、椎动脉动脉瘤、基底动脉动脉瘤、大脑后动脉动脉瘤;

　　根据动脉瘤壁的结构不同，又可分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。

　　我们在此采取最通俗易懂的方式进行分类——未破裂的颅内动脉瘤和破裂的颅内动脉瘤，根据是否破裂来分别阐述。

　　未破裂的颅内动脉瘤

　　本类型的颅内动脉瘤通常不会引起症状，或者症状较轻，比如单侧脸麻木、看东西出现重影或者看不清等。患者在脑部检查时偶然发现，或者是因为动脉瘤压迫了神经、脑组织，患者出现了头痛等不适症状。

　　破裂的颅内动脉瘤

　　破裂的颅内动脉瘤会发生渗血，或者出血。不论是哪一种，都会造成患者突然间头痛，严重者意识模糊、看不清东西甚至失明、癫痫、眼睑下垂(指眼皮无法睁开)，此时需要立即就医，以免发生终身残疾甚至出现生命危险。

　　并发症

　　当动脉瘤未破裂时，动脉瘤体可能压迫神经，导致半侧脸麻木、视物不清;动脉瘤破裂后，患者会出现颅内压升高、意识障碍等并发症，甚至发生生命危险。

　　再出血

　　颅内动脉瘤一旦发生破裂，就有可能再次发生出血，造成出血部位周围的脑组织和细胞进一步的损伤，进而出现对应的神经症状。

　　血管痉挛

　　当颅内动脉瘤破裂后，脑部的血管可能发生无规律的狭窄，也就是医学上称为的”血管痉挛“。发生后，正常流向大脑的血液减少，容易发生”缺血性卒中“，大脑由于缺血缺氧，造成脑细胞和神经组织的死亡。

　　脑积水

　　当颅内动脉瘤破裂后，瘤体内的血液流出，浸润出血部位周围的脑组织(医学上称之为”蛛网膜下腔出血”)。大多情况下，这些流出的血液会阻碍大脑和脊髓的体液循环(浸润脊髓的液体称之为“脑脊液”)，此时就会导致脑脊液过量，增加了颅内压力，进而损伤脑组织，也就是发生“脑积水”。

　　低钠血症

　　如果是颅内动脉瘤导致蛛网膜下腔出血，就会破坏血液中的钠离子平衡，对下丘脑造成损伤(下丘脑是大脑靠下的一个部位)。当血钠水平降低时，就会导致脑细胞水肿，并发生永久性损伤。

　　患者最常问的问题

　　未破裂颅内动脉瘤是否需要治疗?

　　影响动脉瘤是否需要治疗的因素有很多，比如动脉瘤所在的部位与出血风险有关，位于锥-基底动脉、大脑后动脉及后交通动脉的动脉瘤破裂风险较大，应考虑接受治疗。

　　什么是颅内动脉瘤?

　　脑动脉瘤虽然叫“瘤”却不是肿瘤，是指脑内血管上鼓起的包，就像车胎上鼓起了一个包。由于长期的血流冲击，泡泡长大，在薄弱的地方就可能破裂出血，造成颅内出血，患者就会出现突然剧烈的头痛及呕吐等，严重者数分钟内昏迷死亡，该疾病发病时多急，如果发生过出血，不手术处理随时可能再次出血而发生危险。

　　手术治疗颅内动脉瘤是开颅手术好还是微创手术好?

　　具体选择哪种术式要综合参考多方面因素，包括脑动脉瘤的部位和解剖毗邻，病人的年龄和身体情况，还跟医生的临床经验和医院的设备条件等有关系。具体采用哪种术式应该由专业的神经外科或神经介入医生根据病人的具体情况来决定。

　　颅内动脉瘤经过介入治疗后病人还可以正常过安检或者做磁共振等检查吗?

　　通过介入永久放入颅内的弹簧圈对人体不会造成任何危害，安全稳定。不会影响病人的正常生活，过安检没有问题，也不会影响磁共振等检查。

　　目前尚无预防脑动脉瘤的有效方法。对于有高血压、高血脂、高血糖、吸烟、家族有人患动脉瘤者，发现有动脉瘤时，要定期进行影像学复查，以便能够在动脉瘤破裂出血前进行及时治疗。同时脑动脉瘤患者要保持情绪稳定，规律作息，避免过度劳累、剧烈运动、保持大小便通畅等。定期复查，若有发生剧烈头痛，很有可能是动脉瘤破裂出血，需要立即到医院检查。

　　目前还不清楚为什么会发生颅内动脉瘤。但形成的病因可能与以下几种因素有关：

　　①先天性因素;

　　②动脉硬化;

　　③感染;

　　④创伤。

　　发病因素

　　先天因素

　　患者天生具有大脑动脉血管畸形，形成颅内动脉瘤。怀疑与遗传有关。

　　动脉硬化

　　动脉壁内弹力层破坏，导致动脉壁不能承受较大的血液压力，所以在薄弱部位膨出了颅内动脉瘤。

　　感染

　　有些病毒可能影响颅内动脉瘤的形成。

　　创伤

　　外伤、手术等外力作用下导致大脑血管壁收到损伤，形成颅内动脉瘤。

　　其它原因

　　如肿瘤等疾病造成颅内动脉瘤的形成。

　　颅内动脉瘤如果体积较小，且没有破裂，通常不会有明显症状。

　　如果体积较大，可能会压迫周围的血管、神经，造成脑缺血症状和神经压迫症状，比如头痛、头晕、视物模糊、半侧脸麻木等。

　　如果颅内动脉瘤发生破裂，导致渗血或者出血，通常情况比较紧急、严重，会突然出现头痛，进而意识模糊、看不清东西、甚至是休克，此时一定要让家人马上送至急诊科就诊，或者拨打120急救。

　　典型症状

　　头痛

　　不论是破裂还是未破裂的颅内动脉瘤，都可能会发生剧烈的、难以忍受的头痛。

　　麻木

　　当瘤体压迫周围神经时，可能出现半侧脸麻木。

　　缺血性症状

　　当瘤体压迫其它脑血管时，可能会造成某些脑组织供血供氧不足的情况，造成缺血性坏死，严重的可出现偏瘫、偏盲、感觉障碍等。

　　伴随症状

　　当颅内动脉瘤破裂后，患者常常发生突然性的头痛、颈部僵直、恶心呕吐、视物模糊、畏光、失去意识甚至休克。

　　病情发展

　　未破裂、体积较小的颅内动脉瘤通常无症状，或者症状较轻。

　　当动脉壁越来越薄，瘤体越来越大时，可能会出现神经压迫症状。

　　当瘤体的血管壁非常薄时，可能会发生渗血，此时出现头痛，感觉头要裂开的那种疼痛。

　　当颅内动脉瘤发生破裂时，会出现突然性的头痛、头晕、呕吐，看不清东西，有时还会发生癫痫、失去意识甚至休克，当动脉瘤未破裂时，如果出现了压迫症状，需要跟医生详细沟通治疗的风险和受益，不要盲目接受治疗却忽视了手术风险;当颅内动脉瘤破裂后，特别是出现剧烈的头痛时，立即到距离最近的、正规的三甲综合医院急诊科就医。因为本病对医生的从业经验和治疗设备要求较高，一旦选择的医疗机构不能满足救治条件，就会延误治疗时机，增加患者的救治难度和风险，更易发生终身残疾甚至死亡。

　　就医指征

　　患者一旦出现剧烈头痛、半侧脸麻木、视物模糊、意识模糊和休克时，需要由家人陪同，立即送入正规医院的急诊科就诊。

　　诊断流程

　　颅内动脉瘤未破裂的非紧急情况的就诊，神经科医生会建议患者接受核磁MRI和脑血管造影(DSA)检查，可以确诊;如果是急诊入院，急诊科医生、麻醉科医生、神经科医生、影像科医生将会集体会诊，结合家属的主诉，医生治疗团队将给予紧急处理。

　　由于颅内动脉瘤破裂的救治效果与送诊时间、出血量、瘤体位置等因素密切相关，所以不同的患者具有不同的预后。

　　就诊科室

　　神经外科、神经内科，除此以外还可以在神经介入科就诊。

　　CT可帮助确定患者的颅内动脉瘤大小和位置，患者接受CT检查时，注意不要佩戴金属耳环、耳钉、项链等饰品。

　　脑脊液检查

　　俗称“腰穿”，该项检查是创伤性的，用于检查脑脊液中是否出现红细胞，以此判断是否有出血的情况。

　　检查时，患者侧身躺在检查床上，双腿膝盖尽可能贴近腹部，双手抱住膝盖，低头，整体身体呈C型，让腰部距离医生最近。此时，医生将对裸露的后背进行消毒，在腰部进针穿刺，取出脑脊液。第一针是用于麻醉的进针，刚开始会有打针的那种刺痛，十几秒钟后麻醉药开始发挥作用，接下来的进针不会有疼痛的感觉，直到整个检查结束，都不会感到痛。整个过程大概持续10分钟左右。

　　MRI

　　MRI检查的作用，在于更加清晰、准确、多角度的判断颅内动脉瘤与供养瘤体的那根动脉(称之为“载瘤动脉”)的情况。患者接受检查时，头部不要佩戴金属饰品，整个过程是无创的，不会有任何痛苦的感觉。

　　脑血管造影(DSA)

　　主要用于检查颅内动脉瘤破裂后的大脑情况。

　　在检查时，医生会在患者腹股沟(腹部和大腿的连接处)的动脉中，插入一根长长的软性细管，这个细管会经过心脏，到达大脑的血管。此后，医生会在管子里注射造影剂，这些造影剂在大脑部位辅助显像。整个过程都有电子屏监控，医生可以在屏幕上看到血管内的所有情况，通常不会有任何危险。

　　鉴别诊断

　　对于未破裂的颅内动脉瘤，需要注意与高密度的肿瘤、囊肿、结核瘤等相鉴别;对于破裂的颅内动脉瘤，需要与脑动静脉畸形、烟雾病等相鉴别。具体鉴别诊断如下：

　　颅内肿瘤

　　颅内肿瘤与颅内动脉瘤主要通过CT和DSA鉴别。前者病灶部位为实性，后者病灶内充盈着血液，因此影像医生可以轻易鉴别。

　　血管畸形

　　血管畸形通常没有大脑神经麻痹的表现，而颅内动脉瘤由于压迫神经，容易发生神经症状。

　　高血压性脑出血

　　出现高血压性脑出血的患者通常具有高血压病史，特征性的表现为“失语”，而且出血部位大多在基底节丘脑区。颅内动脉瘤的患者不受高血压的限制，发生失语症状的概率不常见，出血部位不局限在基底节丘脑区。

　　烟雾病

　　烟雾病与颅内动脉瘤可通过DSA鉴别。烟雾病患者的DSA通常出现烟雾团状血管网，属于特异性影像学表现，以此与颅内动脉瘤鉴别。

　　蛛网膜下腔出血

　　蛛网膜下腔出血主要有外伤性和医源性两种，外伤性的蛛网膜下腔出血不受年龄限制，有明显的头部外伤史，甚至伴有其它外伤(诸如颅骨骨折等)。医源性蛛网膜下腔出血主要与抗凝治疗、休克治疗相关，医生通过治疗史，可以与颅内动脉瘤想鉴别。

　　针对未破裂的颅内动脉瘤，治疗原则是防止瘤体破裂和出血。通常有两种方式——一种是开颅夹闭，将颅内动脉瘤的根部进行结扎，让瘤体失去血供，进而消除破裂的风险;另一种是在颅内动脉瘤瘤体内放置弹簧圈，称为“栓塞治疗”，减少血流对瘤体血管壁的冲击，降低破裂风险。

　　开颅夹闭可以根治，但开颅手术的风险非常大，需要结合颅内动脉瘤的位置来判断。弹簧圈疗法的费用非常昂贵，而且也不能根治，一旦瘤体越来越大，就需要更多的弹簧圈来降低血流对瘤体的冲击，当瘤体变得非常薄时，依然需要开颅治疗。

　　对于破裂的颅内动脉瘤，医生通常会遵循脑出血的治疗方法，具体请见脑出血的治疗部分。

　　手术治疗

　　手术治疗的目的是消除动脉瘤的破裂出血风险，其中包括手术治疗和介入治疗两大类。手术治疗的优点是可以根治，介入治疗的优点是并发症较少，需要结合患者的自身情况，才决定采取哪种治疗方式。手术费用取决于动脉瘤的形状、大小和位置，合并并发症的情况，以及术后恢复情况。一般费用在10万至20余万之间，仅供参考。

　　开颅手术治疗

　　(1)动脉瘤颈夹闭或结扎：如果把动脉瘤比作一个充满气体的气球，那么动脉瘤颈就是气球系线的部分，医生通过手术的方式，将“气球”充气部分扎进，不再让气球继续充气。也就是说，手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血。同时保持给动脉瘤供血的动脉继续通畅，以此维持脑组织正常血液循环。

　　(2)动脉瘤孤立术：动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外。

　　(3)动脉瘤包裹术：采用不同的材料加固动脉瘤壁，虽瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜和棉丝等。

　　动脉瘤介入栓塞术

　　利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。

　　动脉瘤介入栓塞术是现在临床应用最广的动脉瘤治疗手段，成功率非常高。少数导管难以到位的动脉瘤手术无法完成，极少数手术过程中出现局部血肿、脑梗等并发症者也被认为手术失败。

　　脑动脉瘤介入栓塞术的手术费用主要取决于动脉瘤本身的特点，是否需要使用支架辅助，瘤体体积需要多少弹簧圈，器械选用国产还是进口。费用大多数在 5 万- 20 万之间，不同地区有一定差异。

　　手术方式选择

　　介入栓塞术与开颅手术量之比约为 5:1 。具体选择哪种手术方式需要遵循以下原则：

　　1.后循环动脉瘤(椎动脉，基底动脉系统动脉瘤)首选介入治疗;

　　2.未破动脉瘤，无分支血管从瘤体发出，首选介入;