破裂出血的椎动脉夹层动脉瘤(VADA)24小时内再出血率和死残率高。因此，这类患者需要积极及时的治疗。其中累及小脑后下动脉(PICA)的VADA处理最为困难和棘手。

　　本推文是国际期刊上的一篇病例报告，作者汇报4例累及PICA的破裂出血VADA的分期治疗方案，取得了较好效果。

　　文中对破裂椎动脉夹层动脉瘤(VADA)的处理思路如下：一期处理动脉瘤体的远端部分和破口，达到止血效果和降低再出血概率的目的，而不处理动脉瘤瘤体的近端部分，同时要保持PICA的通畅;然后二期进行枕动脉(OA)-PICA搭桥手术和动脉瘤孤立术(动脉瘤近端夹闭椎动脉)。

　　病例1

　　男性，55岁。因突发剧烈头痛来院。头颅CT提示弥散性蛛网膜下腔出血、脑室内出血。脑血管造影(DSA)提示左侧椎动脉梭形动脉瘤，PICA从动脉瘤上发出，对侧椎动脉发育良好，动脉瘤破口位于动脉瘤远端。一期用弹簧圈填塞动脉瘤瘤体远端和破口，同时闭塞患侧椎动脉，PICA发出的近端瘤体予以保留从而维持PICA的通畅。

　　20天后进行OA-PICA搭桥术和动脉瘤孤立术(夹闭近端椎动脉和PICA起始部)，术后DSA提示桥血管通畅，术后12天患者顺利出院，无任何神经功能缺陷。术后12月CTA提示动脉瘤完全闭塞，桥血管血流通畅满意。

　　病例3

　　29岁女性，突发意识障碍入院。头颅CT提示弥散性蛛网膜下腔出血，全脑室积血。脑血管造影DSA提示左侧椎动脉夹层动脉瘤累及PICA，对侧椎动脉无发育不良。动脉瘤远端可见子瘤破口。首先用弹簧圈闭塞动脉瘤体远端和破口，保留PICA和近端瘤体未处理。28天后进行OA-PICA搭桥手术和动脉瘤孤立术。术后9天患者出院，无任何神经功能障碍。术后造影提示桥血管通畅，PICA灌注满意。术后6月CTA随访提示桥血管通畅满意，动脉瘤完全闭塞。

　　小结

　　椎动脉夹层动脉瘤的具体破裂点通常很难确定，但是仔细研究动脉瘤的远端部分常可以看到小泡样的破裂口，如果对侧椎动脉发育良好，采用先堵塞远端破口然后二期孤立动脉瘤结合OA-PICA搭桥的分期治疗方案是安全和有效的选择之一。

　　个人观点：

　　对于累及PICA的破裂出血的椎动脉夹层动脉瘤，分期治疗不失为一个比较安全有效的方案，但是二期手术需要等待3-4周时间(脑水肿、血管痉挛期已过)，而且有时动脉瘤的破口位置也难以确定，只堵塞远端动脉瘤不一定能解决再出血问题，等待二期手术期间仍有风险。如果能通过介入手术一期治疗也是治疗选择之一，病例3这个动脉瘤也可以通过倒Y形支架技术进行栓塞治疗(如下图例子)，既能有效保护PICA和椎动脉通畅，又能一期完全治愈动脉瘤。