颈动脉狭窄是血管闭塞性疾病的一种，它会引起脑血供不足，使相应的脑组织轻则缺血，重则梗死而导致神经系统症状的一组疾病，包括一过性脑缺血发作（transient ischemic attacks,TIA）、脑动脉血栓形成（cerebral thrombosis）和脑栓塞（cerebral embolism）。
【病因】
各种引起血管狭窄的因素均可导致本病，其中以动脉粥样硬化最多见。这些因素包括：
1.先天性发育性动脉病变；
2.动脉炎：结核，钩端螺旋体动脉炎等；
3.物理因素引起的动脉病变：损伤性动脉内膜炎、放射线引起的动脉病变，夹层动脉瘤等；
4.营养性脑动脉病变：高脂血症、糖尿病性动脉病变等；
5.肿瘤引起的动脉压迫；
6.动脉粥样硬化。
【发病机制】
人脑是一个高耗氧性器官，而本身缺乏能量储备，因此对缺血缺氧十分敏感。正常脑皮质的血流量为50～70ml/（100g·min），若脑局部血流量骤然下降，而侧支循环未能及时有效地进行代偿，则必然发生不同程度的缺血性脑损害。
在清醒猴脑卒中研究模型中，可见下列3种脑缺血阈值：
①神经功能缺血阈值：脑血流（CBF）由正常的每分钟55～56ml/100g，降到23ml/100g以下时，出现肢体偏瘫。
②神经元电活动缺血阈值：CBF＜每分钟20ml/100g，脑电活动减弱，CBF每分钟10～15ml/100g，电活动处于静息状态。
③膜泵功能缺血阈值：CBF≤10ml/100g时，ATP耗尽的神经元释放K+浓度升高，并伴有神经元内钙超载和胶质细胞内Na+、Cl-和水的异常增加。局灶性脑缺血的中央区（又称暗带）的神经元多处于膜泵功能衰竭，即使在短时间内恢复脑血流，仍不能存活。
但是缺血的周边区（半暗带）的神经元处于电活动或功能缺血阈之间，尚能耐受较长时间缺血而不发生死亡。
近来研究发现，在暗带和半暗带之间存在细胞凋亡现象。现代外科治疗脑缺血就是利用半暗带神经元耐受缺血的时间（治疗窗），采用各种方法恢复脑血流，挽救濒死的神经细胞，防止细胞凋亡的发生和发展。
治疗窗的长短取决于缺血时间和有效侧支循环的建立，一般认为人类的脑缺血治疗窗为缺血发生后3～6小时，如侧支循环好，大脑中动脉阻断8小时恢复血流，预后仍好。
临床观察和病理检查发现，脑缺血性卒中病例的症状和脑梗死范围并不与脑动脉狭窄或闭塞的程度成正比，这是因为颅内存在着自发的侧支循环之故。当侧支循环良好时，即使脑动脉严重狭窄甚至闭塞，可以没有脑梗死。
相反，当侧支循环不足时，虽程度较轻的脑血管狭窄也可引起相当明显的脑梗死。
这解释了有的烟雾病（moyamoya disease）及无脉病（Takayasu disease）中虽然脑动脉狭窄严重，但在相当长的时间内可以没有脑缺血症状发生。
【临床表现】
临床常见的脑缺血发作有：
①一过性脑缺血发作（TIA）；
②可逆性缺血性神经功能障碍（reversible ischemic neurological deficit, RIND）；
③完全性卒中（complete stroke, CS）。
1. TIA 本病好发于中年以后。特点是起病突然，历时短暂，反复发作。
大多数患者无意识障碍，常表现为某种神经功能的突然消失，历时数分钟或数小时，并在24小时内完全恢复而无后遗症。发作次数多则一日多次，少则数周或数月一次。
局灶性神经功能症状常按一定的血管支配区而反复刻板地出现，如颈动脉系统TIA可表现发作性轻瘫、偏身感觉障碍、短暂性单眼失明和失语等；椎动脉系统TIA表现为眩晕、复视、共济失调、构音障碍、吞咽困难、交叉性瘫痪和感觉异常等。
2. RIND 属可逆性脑缺血的一种。
与TIA相比，患者症状持续超过24小时，表明已有或大或小的梗死存在，但尚未导致不可逆的神经功能损害。可能因侧支循环代偿及时且完善、或因血栓不牢固而随即溶解、或因伴发的血管痉挛和脑水肿解除消退，患者的症状体征在3周内完全消失而不留后遗症。
3. CS 症状与TIA和RIND基本相同，但病情发展迅速并不断加重，于数小时或数天达到高峰。
患者多无意识障碍，即使有亦较轻，颅高压症状常不明显。由于脑部已经形成明显的梗死灶，故业已出现的神经功能缺陷长期不能恢复或仅能轻微好转。
临床上，根据病情急缓可分为暴发型、稳定型和进展型；按症状和神经功能缺失的程度又大致可分为轻、中、重三级。
【诊断】
中年以上有高血压动脉粥样硬化病史的患者，出现上述TIA、RIND或CS等表现者，应考虑为脑缺血性卒中，其原因可能是颈动脉狭窄或闭塞。为了更深入了解病情、明确诊断和决定治疗策略，应进行下列诊断步骤：
1.详尽病史采集和神经系统及全身体格检查 特别着重于发病情况、病程经过、心血管功能状态、颈动脉搏动和有无糖尿病史等。
2. B超和多普勒超声检查 两者结合应用可提高准确性和敏感性，可了解颈动脉壁厚度、硬化斑的范围和形态、管腔狭窄程度等。可作为脑血管造影前的筛选检查。
3.经颅多普勒超声检查（TCD） 了解颅内主要血管的流速、管腔狭窄与否、侧支循环功能和脑自动调节功能等。还可监测术时MCA流速和术后CBF动力学改变。
4.脑血流检查
①正电子发射断层扫描（PET）：可动态定量测定脑血流和脑代谢。可是价格昂贵，需用放射性核素等而限制其临床广泛应用。
②氙CT：能在发病数分钟内显示脑血流的变化，定量测定脑血流，对预后判断有意义。但是氙气有安神镇静作用，对已有定向障碍的患者，这会引起检查时不合作，活动伪迹将影响检查质量。
③单光子断层扫描（SPECT）：本法应用方便，可显示大的梗死灶，但难以发现小、深部的缺血灶，而且本法是非定量法。
④CT灌注成像：可评价脑血容积、血液通过时间和脑血流量，对6小时内急性缺血性脑卒中患者，其诊断敏感性和特异性分别达90%和100%。因该检查成像时间短、影响因素少、脑血流测量不需要图像融合技术、重复性佳、检查费用低等优点，可对患者脑血流进行动态评估。
⑤MRI灌注成像。
5.头CT和常规MRI
CT和常规MRI（T1和T2加权成像）是目前诊断缺血性脑卒中常用的方法，同时也作为诊断和鉴别诊断脑水肿、出血性梗死和脑瘤等主要手段。但是，一般CT只能显示缺血后24小时脑实质的变化。
增强CT也不能早期诊断脑缺血。脑梗死周边增强多出现在发病后36～48小时，5～10天最明显，6周后消失。常规MRI诊断脑缺血较CT敏感，但是仍难以早期（5～6小时）显示缺血，通常需18～24小时才能发现异常。
6. MRI新技术
能在发病后短时间内发现和对缺血性脑卒中进行评估。
①弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）：可在缺血后2小时发现直径4mm的病灶，并能了解缺血进展时向哪些血管分支的部位扩展，区分新旧脑卒中灶。
②灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）：可评价脑血容积、血液通过时间和脑血流量。
③多层回波平面成像（EPI）和动态对比剂增强T2加权成像可发现发病2小时内的灌注缺损灶和CBF降低程度。
7.颈部及脑血管造影
①磁共振血管造影（MRA）：为非损伤性检查，仅在常规MR检查上增加10～15分钟就可完成本检查，显示血管壁的轮廓。敏感性90%。但它不能显示动脉管腔狭窄的程度，而且严重管腔狭窄时常显示为闭塞。
②CT血管造影（CTA）：随着计算机断层技术越来越完善，CTA对脑血管病的检出率越来越接近DSA，且能很清晰地显示病灶与毗邻结构的解剖关系，因其操作的非侵袭性，应用价值日趋受到重视。不足之处是不能进行治疗性操作，也不能动态显示动脉充盈情况。
③数字减影血管造影（DSA造影）：仍是脑血管病主要诊断方法，可显示颅内外血管狭窄、阻塞、颅内侧支循环的改变等。但本法有创伤性。
【治疗】
下面介绍颈动脉狭窄常用的手术方法。
1.颈动脉血栓内膜切除（carotid endarterectomy）
适应证：
①反复单侧颈动脉系统一过性缺血性发作（TIA），颈动脉狭窄≥70%。如双侧动脉均有狭窄，狭窄重侧先手术。如双侧狭窄相似，选择前交通充盈侧先手术，如颈动脉近端、远端均有病灶，应选近端先手术；
②如出现TIA，表现短暂单眼盲（黑矇）发作或轻型完全性脑卒中，CT无大的梗死或出血性梗死及占位征，增强CT无血-脑屏障破坏表现，尽管颈动脉狭窄程度未达到上述标准，也
应手术；
③单纯椎-基底动脉系统TIA，手术指征不强，但如椎动脉3、4段狭窄严重，伴颈动脉系统侧支供血者，也可手术；
④无症状颈动脉狭窄者应根据狭窄程度、侧支循环、溃疡斑部位、CT或MRI脑梗死灶等决定手术与否；
⑤轻型进行性脑卒中内科治疗无效者，并有②的CT条件。手术目的在于清除动脉管腔内的凝血块，剥除管壁上的粥样硬化斑，使狭窄的管腔扩大，术中根据需要可行管壁扩大缝合（用人造血管片或自体静脉片）。
2.血管扩张成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）
系指经皮肤穿刺动脉，送入特制的球囊导管，扩张狭窄的动脉，以恢复或改善动脉供血。
一般认为PTA有下列作用：
①挤压动脉内血栓或软的硬化斑，犹如把雪踩实，可以扩大血管腔；
②压榨坚实的硬化斑，使硬化斑中间造成裂隙通道；
③通道扩大，改善脑血供，减少脑梗死发生。
适应证：
①经内科治疗无效的表现为颈动脉系统系统脑缺血的TIA，轻型脑卒中；
②脑血管造影示严重颈动脉狭窄（≥70%）。
③造成动脉狭窄的病变应是血栓形成、粥样硬化斑、纤维肌肉营养不良、血管炎、血管内膜剥脱。钙化的粥样硬化斑引起者不宜用PTA；④患者不适合外科手术。血管扩张成形和支架植入往往配合使用。
3.血管内支架成形术（endovascular stenting）
即血管内置入特制支架以保持管腔通畅的一种治疗方法。支架成形术最早被广泛用于冠状动脉、髂动脉等血管的狭窄性疾病，近年来随着对脑血管病研究的深入、血管内介入治疗技术的成熟和完善以及高性能支架的问世，血管内支架成形术开始用于治疗颈动脉狭窄性疾病，并取得了较好效果，被认为是颇具前景的治疗手段。
过去，主要治疗从颈总动脉到颈内动脉虹吸部以下的任何部位的狭窄以及椎动脉狭窄，包括动脉粥样硬化、肌纤维发育不良所致狭窄、动脉慢性炎症、颈动脉内膜切除术后再狭窄、PTA术中血管扩张不满意、PTA术后动脉壁形成夹层或再狭窄。
近年来，该技术发展步伐很快，一些颅内脑血管狭窄也是其适应证，如：TCD/超声/MRA发现狭窄超过70%的无症状或轻微症状患者、狭窄超过50%的有明显症状患者、SPECT/PWI-MRI/PET显示侧支循环不良或不充分以及某些动脉夹层或不明原因的动脉狭窄等。
4、大面积脑梗死去骨瓣减压术 对由于颈动脉狭窄，造成大脑大面积脑梗死的患者，经积极内科治疗后，病情仍进行性加重，在符合下列适应证时可采用去骨瓣减压术：
①患者经积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期；
②CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5mm，基底池受压；
③颅内压（ICP）≥30mmHg（4kPa）；
④年龄≤70岁；
⑤排除严重的系统疾病。对病变在幕上者可行额颞顶部去骨瓣减压术，要求骨瓣范围要大，骨窗下缘平中颅底。病变在小脑者可行枕下减压术和（或）脑室外引流术。
目前，许多临床资料显示在符合手术适应证的条件下，及时行去骨瓣减压术不仅可挽救部分患者的生命，而且可减少脑梗死面积，改善神经功能。
全国免费咨询预约中心：021-60866731
当前位置：
24小时全国服务热线
医院地址
