脓毒血症

 

　　1.脓毒症及脓毒症休克的最新定义

 

　　脓毒症最新的定义是感染加SOFA急性改变 ≥2分，相当于我们既往认为的severe sepsis，区别于以前的定义即感染灶加上SIRS表现。

 

　　脓毒症休克的定义为液体复苏难以纠正的低血压状态及乳酸水平大于2mmol/L，相较于以往的脓毒性休克定义，使用乳酸替代了组织灌注指标，不仅仅关注组织灌注是否充足，还要关注患者的氧代谢状态。

 

　　2.脓毒症患者的第一时间处理原则

 

　　面对脓毒症患者，第一时间要处理的是控制原发病即感染，包括留取病原学的检查、充分引流外科的患者感染灶等，这些是脓毒症最先要处理的问题，而对于脏器支持，只是在帮助患者赢得控制原发病的时间。

 

　　3.脓毒症选择抗生素治疗的最佳时机

 

　　2016脓毒症指南作为A级推荐，要求在感染发生后1小时进行抗生素治疗，所以，尽早的完善病原学标本的获得，指导抗生素治疗可能是提高抢救成功率的关键。

 

　　4.关于脓毒症治疗的抗生素使用原则

 

　　第一，需要尽早及定期完善相关的病原学检查；第二，能够单一用药治疗的感染且患者脏器衰竭未进行性加重，生命体征尚平稳，尽量避免经验性联合用药，待病原学结果回报后，根据结果选择有效的抗生素；第三，如果患者存在联合用药的指征，如免疫缺陷的患者、耐药菌的感染等需考虑联合用药；第四，若能进行血药浓度监测的药物，如万古霉素，尽量根据血药浓度调整用药方案；第五，注意区分因社区获得性和医院获得性菌种不同，经验性用药需要根据患者来源不同加以区分。

 

　　5.脓毒症抗凝治疗的相对禁忌

 

　　如果病人有活动性出血，抗凝治疗是相对禁忌的，但是最重要的是去判断病人是不是真的存在活动性出血，便潜血阳性并不能说明患者有活动性出血，在活动性出血与否与脓毒症抗凝的必要性之间应该遵循两害相权取其轻的原则。

 

　　6.脓毒症微循环监测手段

 

　　目前临床微循环监测包括可视的微循环监测，如甲胄微循环、舌下微循环，还包括一些反应微循环状态的指标，如乳酸、混合静脉血样饱和度，建议采用舌下微循环联合临床指标观察判断患者微循环状态，预测脓毒症患者预后。

 

　　7.关于常规DIC初筛检查的应用

 

　　DIC初筛仅能代表检测一个点的凝血状态，并不能代表动态的整个凝血过程，所以目前临床上可能还会出现血栓弹力图SONOCLOT等凝血检测手段，后两者可能比DIC初筛更能代表凝血整个动态过程，更能指导临床治疗。

 

　　8.脓毒症休克低血压患者的升压药物选择

 

　　最新脓毒症指南推荐，去甲肾上腺素作为首选升压药物以维持平均动脉压大于等于65mmHg，为维持足够血压，也可以选择联合使用肾上腺素，指南还推荐应用血管加压素。如患者存在心肌功能障碍，可联合使用多巴酚丁胺。

 

　　9.关于肾脏替代治疗的方式：CVVH和IHD的比较

 

　　CVVH和IHD在改善急性肾衰竭患者预后方面无显着性差异，但CVVH更适用于血流动力学不稳定的患者，而IHD对于有出血倾向和在持续血滤中容易出现血管通路栓塞的患者更有优势，费用相对较少。

 

　　10.关于由MRSA引起的脓毒症感染治疗药物的选择

 

　　首先看患者的情况。如果是一个有骨髓抑制的患者，那么就不建议选择利奈唑胺；如果是一个严重肾功能不全或者有很多肾功能不全高危因素的病人，那么利奈唑胺可能是相对安全的选择。

 

　　其次看患者感染的部位。利奈唑胺在肺泡衬液浓度较高，但是，由于在导管相关血流感染的临床研究中显示，利奈唑胺的病死率会增加，受到美国FDA警告，所以不推荐利奈唑胺用于血流感染。对于血流感染、中枢神经系统感染、心内膜炎等需要使用杀菌剂的感染，选择万古霉素效果会更好。

 

　　11.关于CRRT时的万古霉素的使用

 

　　关于CRRT万古霉素的剂量调整，血药浓度监测一定是监测谷浓度，在第四次用药之前半小时抽血去监测万古霉素的血药浓度。关于万古霉素的负荷剂量，事实上，万古霉素的负荷剂量和平时的治疗剂量差不多，如果是在CRRT时，负荷剂量是不用调整的。

 

　　12.内毒素血症和脓毒症之间的区别

 

　　G-感染是释放内毒素，G+释放的是外毒素，所以有内毒素血症或者内毒素水平升高的病人只是脓毒症病人中的一部分病人，一般从流行病学来讲，40%全身感染患者是G-感染。

 

　　13.关于替加环素在脓毒症治疗中的应用

 

　　替加环素是一个甘氨酰环素类的抗生素，是一个抑菌剂，相对于杀菌剂来讲，在危重患者的重症感染的治疗中单药应用疗效相对欠佳。同时，替加环素对绿脓是天然耐药的，而且其说明书的适应症只针对腹腔感染，所以应用替加环素控制感染一般是针对腹腔耐药菌的感染，而且必须是联合用药。